Leikkauksensisäinen pieniannoksinen ketamiini-infuusio pääasiallisena kipulääkkeenä palovammapotilailla

Palovammapotilaat kärsivät monentyyppisistä kivuista (johtuen mekanoreseptorien, nosiseptorien stimulaatiosta ja kemiallisesta stimulaatiosta) sekä muista vammoista. Tässä erityisryhmässä kivun hallintaan käytetään useita aineita. Erilaisten kipumekanismien ja mu-reseptorien noususäätelyn vuoksi on etsittävä lukuisia kivunhallintamenetelmiä. Opioidit ovat tällaisten potilaiden kivun hoidossa pääasiallinen väline. Ei-opioidiset adjuvanttiaineet ovat vähemmän tehokkaita, jos niitä käytetään yksinään. Näitä aineita ovat ei-steroidiset, tulehduskipulääkkeet (NSAID:t), α-2-antagonistit, paikallispuudutteet ja ketamiini. Aluelohkoja voidaan käyttää perioperatiivisella jaksolla, jos vasta-aiheita ei ole, mutta katetria ei voida jättää paikoilleen pitkäksi aikaa. Opioideilla on monia sivuvaikutuksia, kuten hengityslama, pahoinvointi, oksentelu, kutina, virtsanpidätys ja hyperalgesia. Jälkimmäinen on huolestuttava kaikille kroonisia opioideja käyttäville potilaille, mukaan lukien palovammapotilaat.

Ketamiini on ei-kilpaileva N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -antagonisti, jota on menestyksekkäästi käytetty palovammojen tehohoidossa (BICU) kivun lievittämiseen sidosten vaihdoissa. Sitä on myös käytetty BICU-hoidossa opioidien analgeettisen vaikutuksen täydentämiseksi. Ketamiini saa kliinisen analgeettisen vaikutuksensa pääasiassa NMDA-antagonismin kautta, mutta se on vuorovaikutuksessa myös muiden AMPA-reseptorien, kuten monoaminergisten, nikotiini-, muskariini- ja mu-, delta- ja kappa-opioidireseptorien kanssa. Se muistuttaa paikallispuudutteita vuorovaikutuksessaan natriumkanavien kanssa. Pieniannoksista ketamiini-infuusiota (LDKI) on käytetty postoperatiivisena kipulääkkeenä eri potilasryhmissä eri pituisina aikoja. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet jonkin verran hyötyä leikkauksensisäisen pieniannoksisen ketamiinin käytöstä ei-polttoleikkauksissa leikkauksen jälkeisen opiaattien tarpeen vähentämiseksi. Kirjallisuudesta tiedetään vain vähän, voidaanko intraoperatiivista pieniannoksista ketamiini-infuusiota käyttää pääasiallisena kipulääkkeenä palovammapotilailla yleensä ja vakavasti palaneilla potilailla.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että ketamiini voimistaa pieniannoksisen fentanyylin ja vähemmässä määrin pieniannoksisen morfiinin kipua lievittäviä vaikutuksia stimuloimalla fosforyloitua solunulkoista signaalisäädeltyä kinaasi 1/2:ta (ERK1/2). Se myös pidentää opioidien aiheuttaman analgesian kestoa, viivästyttää opioidien aiheuttamaa toleranssia ja sillä on rooli opioidien aiheuttaman hyperalgesian ehkäisemisessä viivyttämällä herkkyyttä ja parantamalla ERK 1/2 -signaloinnin resensibilisaatiota. Tästä farmakologisesta näkökulmasta katsottuna se on edullinen muihin kipumenetelmiin verrattuna hemodynaamisesti vaarantuneilla palovammapotilailla.

Ketamiinia käytetään laajalti palovammojen teho-osastoilla, mutta pieniannoksinen ketamiini-infuusio ei saanut niin paljon huomiota palovammojen hoidossa leikkaussalissa (OR). Palovammapotilaat tulevat päivystyspoliklinikalle useita kertoja haavan puhdistamiseen, ihonsiirtoon tai muihin leikkauksiin. Inhalaatioanestesia-aineiden käyttö aiheuttaa hypotension riskin näillä hemodynaamisesti haurailla potilailla. Opioidit ovat edelleen pääasialliset aineet tällaisten potilaiden hoidossa OR-alueella, ja niitä annetaan joskus hyvin suurina annoksina johtuen edellä mainitusta opioidireseptorien resistenssistä ja lisääntyneestä säätelystä. Nämä annokset eivät useinkaan ole kovin tehokkaita kivun hallinnassa ja voivat johtaa hypotensioon, jos niitä yhdistetään tehokkaiden inhalaatioaineiden kanssa.