Infusão intraoperatória de baixa dose de cetamina como principal analgésico em pacientes queimados

Pacientes queimados sofrem de vários tipos de dor (devido à estimulação de mecanorreceptores, nociceptores e estimulação química), bem como outras lesões. Múltiplos agentes são usados ​​para controlar a dor neste grupo especial. Devido aos diferentes mecanismos de dor e à regulação positiva dos receptores mu, várias modalidades de controle da dor devem ser procuradas. Os opioides são a base no tratamento da dor nesses pacientes. Os agentes adjuvantes não opioides são menos eficazes se usados ​​isoladamente. Esses agentes incluem drogas antiinflamatórias não esteróides (AINEs), antagonistas α-2, anestésicos locais e cetamina. Bloqueios regionais podem ser usados ​​no período perioperatório se não houver contraindicações, mas os cateteres não podem ser deixados no local por um longo período de tempo. Os opioides têm muitos efeitos colaterais, como depressão respiratória, náusea, vômito, coceira, retenção urinária e hiperalgesia. Este último é motivo de preocupação em qualquer paciente em uso crônico de opioides, incluindo pacientes queimados.

A cetamina é um antagonista não competitivo do N-metil-D-aspartato (NMDA) que tem sido usado com sucesso em unidades de terapia intensiva para queimados (UTIs) para aliviar a dor nas trocas de curativos. Também tem sido usado em UTIBs para complementar o efeito analgésico dos opioides. A cetamina exerce seu efeito analgésico clínico principalmente por antagonismo de NMDA, mas também interage com outros receptores, como os receptores monoaminérgicos AMPA, nicotínicos, muscarínicos e opioides mu, delta e kappa. Assemelha-se aos anestésicos locais em sua interação com os canais de sódio. A infusão de baixa dose de cetamina (LDKI) tem sido usada como analgésico pós-operatório em diferentes grupos de pacientes por vários períodos de tempo. Alguns estudos mostraram algum benefício no uso intraoperatório de cetamina em baixa dose em cirurgia sem queimaduras, a fim de reduzir a necessidade de opiáceos no pós-operatório. Pouco se sabe, na literatura, se uma infusão intraoperatória de baixa dose de cetamina pode ser usada como analgésico principal em pacientes queimados em geral e em pacientes gravemente queimados em particular.

Estudos anteriores demonstraram que a cetamina potencializa os efeitos analgésicos do fentanil em dose baixa e, em menor grau, da morfina em dose baixa por estimulação da quinase regulada por sinal extracelular fosforilada 1/2 (ERK1/2). Também aumenta a duração da analgesia induzida por opioides, retarda a tolerância induzida por opioides e desempenha um papel na prevenção da hiperalgesia induzida por opioides, retardando a dessensibilização e melhorando a ressensibilização da sinalização ERK 1/2. Do ponto de vista farmacológico, é vantajoso sobre outras modalidades de dor em pacientes queimados hemodinamicamente comprometidos.

A cetamina está sendo usada extensivamente em UTIs de queimaduras, mas a infusão de baixa dose de cetamina não atraiu tanta atenção no tratamento de pacientes queimados na sala de cirurgia (SO). Pacientes queimados vêm à sala de cirurgia várias vezes para desbridamento de feridas, enxerto de pele ou cirurgias não relacionadas. O uso de anestésicos inalatórios apresenta risco de hipotensão nesses pacientes hemodinamicamente frágeis. Os opioides ainda são os principais agentes no tratamento desses pacientes na sala de cirurgia e, às vezes, são administrados em doses muito altas, devido à resistência e regulação positiva dos receptores opioides mu mencionados acima. Essas doses geralmente não são muito eficazes no controle da dor e podem levar à hipotensão se combinadas com agentes inalatórios potentes.