Intraoperative niedrig dosierte Ketamin-Infusion als wichtigstes Analgetikum bei Verbrennungspatienten

Verbrennungspatienten leiden unter verschiedenen Arten von Schmerzen (aufgrund der Stimulation von Mechanorezeptoren, Nozizeptoren und chemischer Stimulation) sowie anderen Verletzungen. In dieser speziellen Gruppe werden mehrere Wirkstoffe zur Schmerzkontrolle eingesetzt. Aufgrund unterschiedlicher Schmerzmechanismen und der Hochregulierung der Mu-Rezeptoren sollte nach zahlreichen schmerzkontrollierenden Modalitäten gesucht werden. Opioide sind die Hauptstütze bei der Behandlung von Schmerzen bei solchen Patienten. Adjuvante Nicht-Opioid-Mittel sind weniger wirksam, wenn sie allein verwendet werden. Zu diesen Mitteln gehören nichtsteroidale, entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs), α-2-Antagonisten, Lokalanästhetika und Ketamin. Regionale Blockaden können perioperativ eingesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, aber Katheter nicht über längere Zeit belassen werden können. Opioide haben viele Nebenwirkungen wie Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Harnverhalt und Hyperalgesie. Letzteres ist bei allen Patienten, die chronisch Opioide einnehmen, einschließlich Patienten mit Verbrennungen, von Bedeutung.

Ketamin ist ein nicht-kompetitiver N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonist, der erfolgreich auf Verbrennungsintensivstationen (BICUs) eingesetzt wurde, um Schmerzen beim Verbandswechsel zu erzeugen. Es wurde auch in BICUs verwendet, um die analgetische Wirkung von Opioiden zu ergänzen. Ketamin übt seine klinische analgetische Wirkung hauptsächlich durch NMDA-Antagonismus aus, aber es interagiert auch mit anderen Rezeptoren wie AMPA-monoaminergen, nikotinergen, muskarinischen und mu-, delta- und kappa-Opioidrezeptoren. Es ähnelt Lokalanästhetika in seiner Wechselwirkung mit Natriumkanälen. Niedrig dosierte Ketamininfusion (LDKI) wurde als postoperatives Analgetikum bei verschiedenen Patientengruppen für unterschiedliche Zeiträume verwendet. Einige Studien haben einen gewissen Nutzen der intraoperativen Anwendung von niedrig dosiertem Ketamin bei Operationen ohne Verbrennungen gezeigt, um den postoperativen Opiatbedarf zu reduzieren. Aus der Literatur ist wenig bekannt, ob eine intraoperative niedrig dosierte Ketamin-Infusion als Hauptschmerzmittel bei Patienten mit Verbrennungen im Allgemeinen und bei Patienten mit schweren Verbrennungen im Besonderen verwendet werden kann.

Frühere Studien haben gezeigt, dass Ketamin die analgetischen Wirkungen von niedrig dosiertem Fentanyl und in geringerem Maße von niedrig dosiertem Morphin durch Stimulierung der phosphorylierten extrazellulären signalregulierten Kinase 1/2 (ERK1/2) potenziert. Es erhöht auch die Dauer der Opioid-induzierten Analgesie, verzögert die Opioid-induzierte Toleranz und spielt eine Rolle bei der Verhinderung der Opioid-induzierten Hyperalgesie, indem es die Desensibilisierung verzögert und die Resensibilisierung der ERK 1/2-Signalgebung verbessert. Von diesem pharmakologischen Standpunkt aus ist es gegenüber anderen Schmerzmodalitäten bei hämodynamisch beeinträchtigten Verbrennungspatienten vorteilhaft.

Ketamin wird in großem Umfang auf Intensivstationen für Verbrennungen verwendet, aber die niedrig dosierte Infusion von Ketamin hat bei der Behandlung von Patienten mit Verbrennungen im Operationssaal (OR) nicht so viel Aufmerksamkeit erregt. Verbrennungspatienten kommen zahlreiche Male zum Wunddebridement, zur Hauttransplantation oder zu anderen Operationen in den OP. Die Anwendung von Inhalationsanästhetika birgt das Risiko einer Hypotonie bei diesen hämodynamisch schwachen Patienten. Opioide sind nach wie vor die Hauptmittel bei der Behandlung solcher Patienten im OP, und sie werden aufgrund der oben erwähnten Resistenz und Hochregulierung der mu-Opioidrezeptoren manchmal in sehr hohen Dosen verabreicht. Diese Dosen sind oft nicht sehr wirksam bei der Schmerzkontrolle und können zu Hypotonie führen, wenn sie mit starken Inhalationsmitteln kombiniert werden.