Infusión intraoperatoria de ketamina a dosis bajas como principal analgésico en pacientes quemados

Los pacientes quemados sufren varios tipos de dolor (debido a la estimulación de mecanorreceptores, nociceptores y estimulación química), así como otras lesiones. Se utilizan múltiples agentes para controlar el dolor en este grupo especial. Debido a los diferentes mecanismos del dolor y la regulación positiva de los receptores mu, se deben buscar numerosas modalidades de control del dolor. Los opioides son el pilar en el tratamiento del dolor en estos pacientes. Los agentes adyuvantes no opioides son menos efectivos si se usan solos. Estos agentes incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antagonistas α-2, anestésicos locales y ketamina. Los bloqueos regionales se pueden utilizar en el período perioperatorio si no hay contraindicaciones, pero los catéteres no se pueden dejar colocados durante un período de tiempo prolongado. Los opioides tienen muchos efectos secundarios, como depresión respiratoria, náuseas, vómitos, picazón, retención urinaria e hiperalgesia. Este último es motivo de preocupación en cualquier paciente con opioides crónicos, incluidos los pacientes quemados.

La ketamina es un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA) no competitivo que se ha utilizado con éxito en las unidades de cuidados intensivos para quemados (BICU) para proporcionar dolor durante los cambios de vendaje. También se ha utilizado en unidades de cuidados intensivos neonatales para complementar el efecto analgésico de los opioides. La ketamina ejerce su efecto analgésico clínico principalmente por antagonismo del NMDA, pero también interactúa con otros receptores como los receptores opioides AMPA monoaminérgicos, nicotínicos, muscarínicos y mu, delta y kappa. Se parece a los anestésicos locales en su interacción con los canales de sodio. La infusión de ketamina en dosis bajas (LDKI) se ha utilizado como analgésico posoperatorio en diferentes grupos de pacientes durante varios períodos de tiempo. Algunos estudios han demostrado algún beneficio del uso intraoperatorio de ketamina en dosis bajas en cirugías sin quemaduras para reducir el requerimiento de opiáceos posoperatorios. Poco se sabe, a partir de la literatura, si una infusión intraoperatoria de ketamina en dosis bajas puede utilizarse como analgésico principal en pacientes quemados en general, y en pacientes quemados graves en específico.

Estudios previos han demostrado que la ketamina potencia los efectos analgésicos del fentanilo en dosis bajas y, en menor grado, de la morfina en dosis bajas mediante la estimulación de la quinasa 1/2 regulada por señales extracelulares fosforiladas (ERK1/2). También aumenta la duración de la analgesia inducida por opioides, retrasa la tolerancia inducida por opioides y desempeña un papel en la prevención de la hiperalgesia inducida por opioides al retrasar la desensibilización y mejorar la resensibilización de la señalización de ERK 1/2. Desde este punto de vista farmacológico, es ventajoso sobre otras modalidades de dolor en pacientes quemados hemodinámicamente comprometidos.

La ketamina se usa ampliamente en las UCI para quemados, pero la infusión de ketamina en dosis bajas no captó tanta atención en el tratamiento de pacientes con quemaduras en la sala de operaciones (OR). Los pacientes quemados acuden al quirófano en numerosas ocasiones para el desbridamiento de heridas, injertos de piel o cirugías no relacionadas. El uso de anestésicos inhalatorios presenta riesgo de hipotensión en estos pacientes hemodinámicamente frágiles. Los opioides siguen siendo los agentes principales en el tratamiento de estos pacientes en el quirófano y, a veces, se administran en dosis muy altas, debido a la resistencia y regulación positiva de los receptores opioides mu mencionados anteriormente. Estas dosis a menudo no son muy efectivas para controlar el dolor y pueden provocar hipotensión si se combinan con agentes de inhalación potentes.