Stress Echo 2020 – Mezinárodní studie stresových echo (SE2020)

V prospektivní, multicentrické, mezinárodní, observační studii bude více než 100 SE laboratoří propojeno se systematickým sběrem klinických, laboratorních a zobrazovacích dat v době SE a se strukturovanými informacemi o následném sledování alespoň po 6 měsících a 1 roce, až až 3 roky pro konkrétní protokoly. U všech skupin je primárním cílem zhodnotit proveditelnost několika ukazatelů SE při hodnocení pacientů se známým nebo suspektním specifickým onemocněním (1,2,3). Sekundárním cílem je posoudit hodnotu každého z těchto parametrů při predikci funkční poruchy. Terciárním cílem je posoudit prognostickou hodnotu indexů SE pro prognostickou stratifikaci onemocnění ve střednědobém dlouhodobém horizontu.

Studijní divadlo je mezinárodní sítí kardiologických laboratoří SE a studie je podporována a podporována Italskou společností pro echokardiografii. Výchozím bodem náborové fáze byl nedávný elektronický průzkum Italské společnosti pro echokardiografii, který v roce 2015 cenzuroval 134 laboratoří se středně (>100/rok) až velkým (>400/rok) objemovými aktivitami SE, které byly přesně dotazovány. pro zájem o účast na SE2020. Plán náboru předpovídá do konce roku 2016 500 pacientů, přičemž v následujících letech se míra náboru zdvojnásobí, souběžně se zvyšujícím se počtem náborových laboratoří splňujících kritéria kontroly kvality a dosáhne cílového počtu 100 na konci 5. roční harmonogram (4).

Sběr dat Zátěžové protokoly jsou harmonizovány podle nedávných pokynů evropských a severoamerických vědeckých společností s doporučeným cvičením v pololeže a farmakologickými zátěžovými dávkami až 40 mcg/kg/min pro dobutamin, až 0,84 mg/kg za 6 minut dipyridamol a až 4minutový krok 200 mikrog/kg/min pro adenosin. S dobutaminem lze pacientům s podezřením na ICHS (protokol 9) podávat atropin (až 1 mg) a je spojen s vyšším výskytem komplikací u pacientů s neuropsychiatrickými příznaky v anamnéze, sníženou funkcí levé komory nebo malým tělem habitus. Maximální povolená dávka dobutaminu je 20 mcg/kg/min u pacientů s aortální stenózou, u kterých jsou vyšší dávky méně bezpečné a pravděpodobně zbytečné (3). Všechny laboratoře budou sdílet standardizovaný formulář kazuistiky kódovaný ve formátu databáze pro usnadnění vyhledávání a komunikace. Pro aplikace mimo CAD a pro testování CAD s vazodilatačním stresem se kromě farmakologického stresu nepodává žádný atropin. Přestože je povolen sběr dat pomocí speciálního formuláře případové zprávy pro konkrétní projekt, doporučujeme zavést vyhrazený, bezplatný ad-hoc systém pro ukládání dat a podávání zpráv vyvinutý v Národní radě pro výzkum, Ústavu klinické fyziologie. Software poskytuje vhodnou informatickou infrastrukturu pro italskou multicentrickou studii SE 2020 s intuitivním grafickým rozhraním, poutavým grafickým formátem a pohodlnou možností hlášení. Mohlo by to představovat kompromis mezi komplexními informacemi požadovanými vědeckými standardy a prioritou hladkého pracovního toku rušných, velkoobjemových a klinicky řízených činností. Software byl vyvinut a testován v italštině a v současné době probíhá překlad poslední verze do dalších jazyků (angličtina, portugalština a srbština).

Analýza dat Údaje budou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (normálně rozložená data, jako je index skóre pohybu stěny), medián a mezikvartilový (25., 75.) rozsah (nenormálně rozložená data, jako jsou B-čáry) nebo za cent frekvence (kategorická data, jako je přítomnost nebo nepřítomnost těžké mitrální regurgitace), s absolutními čísly. Porovnání jednoho vzorku bude provedeno pomocí Wilcoxonova testu a testu chí-kvadrát bez Fisherovy korekce pro kategorická data. Četnost událostí bude odhadnuta pomocí Kaplan-Meierových křivek a porovnána log-rank testem. Budou provedeny univariabilní analýzy Coxovými modely proporcionálních rizik, aby se posoudila souvislost mezi každou kandidátskou proměnnou a výsledkem. Všechny proměnné s P < 0,20 pomocí jednorozměrné analýzy budou považovány za kandidátní proměnné pro analýzy více proměnných. Správnost shody modelů bude založena na C-statistikách a jejích variantách, přizpůsobených pro optimismus pomocí bootstrap replikací (alespoň 1000). K získání nejlepšího prognostického prediktoru pro jednotlivé proměnné SE bude použita analýza provozních charakteristik přijímače. Data budeme analyzovat také podle klinicky řízeného postupného postupu, kdy proměnné byly zahrnuty do modelu ve stejném pořadí, v jakém je kardiolog skutečně zvažuje. Statistická významnost bude nastavena na p<0,05.

Kontrola kvality

Je známo, že diagnostický výkon SE úzce souvisí s úrovní odbornosti kardiologa-echokardiografa provádějícího test, protože hodnocení regionálního pohybu stěny je subjektivní a kvalitativní, se značnou variabilitou i mezi zkušenými centry nesporné pověsti. (1). Reprodukovatelnost a přesnost čtení pohybu stěny lze podstatně zvýšit omezeným tréninkem (2) a vytvořením konzervativních, předem specifikovaných kritérií čtení (4). Proto je nezbytná kontrola kvality diagnostického výkonu v různých laboratořích, aby bylo možné vložit smysluplné informace do databanky. Břemeno kontroly kvality leží na centrálním centru hlavního řešitele každého dílčího projektu, kde se mohou sbíhat různá mluvená centra. Pro obecný projekt je centrem pro regionální analýzu pohybu stěn Pisa-CNR v koordinaci s hlavním řešitelem. Existuje pět různých úrovní kontroly kvality se zvyšující se úrovní složitosti:

1. Úroveň 1, předpoklad: objemová činnost laboratoře minimálně 100 testů SE za rok, což je požadavek na uznání aktivity SE vědeckými společnostmi
2. Úrovně 2, centra paprsků čtou snímky SE, sestávající z 20 vybraných studií pro analýzu regionálního pohybu stěn. Shoda vyžaduje identifikaci negativity/pozitivity testu a u pozitivních testů správnou lokalizaci ischemické zóny. U každého testu je uveden test s více odpověďmi se 6 odpověďmi. Je požadováno kritérium ≥ 90% shody (alespoň 18 z 20 studií), jak bylo dříve popsáno pro první generaci SE multicentrických studií (4).
3. Úroveň 3, centra centra čtou studie mluvených center, sestávající z 20 po sobě jdoucích studií jakékoli kvality zaznamenaných mluveným centrem. Je požadováno kritérium ≥ 80% shody (alespoň 16 z 20 studií), jak již bylo popsáno u první generace multicentrických studií SE (4).
4. Úroveň 4, základní laboratorní čtení. Všechna centra by měla poskytnout plný přístup k obrázkům studií SE zadaným do databanky pro audit nebo čtení v základní laboratorní laboratoři, což je standard pro specifické dílčí projekty, jako je číslo 10 pro genetickou SE, kdy je třeba vynaložit veškeré úsilí k minimalizaci variability. a jediný čtenář bude analyzovat všechny studie získané různými centry, jak to vyžadují doporučení pro studie s malým až středním vzorkem, pokud to zdroje dovolí (4).
5. Úroveň 5, kontrola kvality specifických protokolů. Přestože kontrola kvality SE prokázala, že funguje dobře pro regionální analýzu pohybu stěn, nové aplikace SE zahrnují různé parametry, metodologii získávání a kritéria čtení. Proto pro každý dílčí projekt organizuje specifické centrum a hlavní řešitel webové školení a kontrolu kvality, aby byla zajištěna konzistence údajů (4). Hlavní řešitel každého subprojektu připraví soubor 20 studií s obrázky klidového stresu. U každého testu je uveden test s výběrem 6 odpovědí (pouze 1 správná). Vyžaduje se kritérium ≥90% shody (alespoň 18 z 20 studií). Specifické znaky testované pro certifikaci jsou: end-diastolický a end-systolický objem změny (protokol 1); B-čáry (protokol 2, 4, 6 a 9); gradient výtokového traktu levé komory (protokol 3 a 10); E/e' (protokol 4); kvantitativní hodnocení mitrální regurgitace (protokol 5); kvantitativní hodnocení aortální stenózy (protokol 5); funkce pravé komory (protokol 7); měření systolického tlaku v plicnici během stresu (protokol 8); rezerva rychlosti koronárního proudění (protokol 9); elastance levé komory (protokol 9); globální podélné napětí (protokol 4 a 10).

Tato studie je také zamýšlena jako zvláštní úroveň dobrovolné akreditace a odbornosti v konkrétní oblasti zájmu, která výrazně překračuje kritéria objemové činnosti požadovaná pokyny. Proces akreditace je řízen a certifikován italskou vědeckou společností pro echokardiografii, přesně podle kritérií a postupů Evropské asociace kardiovaskulárního zobrazování, aby byla zajištěna standardizace a nezávislost procesu. Není-li uvedeno jinak, provádějí se klidová a SE měření podle nejnovějších společných doporučení evropských a severoamerických společností (4).

Celkový návrh studie Během pětiletého období od roku 2016 do roku 2020 shromáždíme zkušenosti italských, brazilských, maďarských a srbských laboratoří SE. V tomto širším rámci bude 10 dílčích projektů řešit konkrétní podskupiny pacientů. Cílová populace se pohybuje od 250 vzorků pacientů pro protokoly zaměřené na specifická onemocnění (jako je protokol 7 v opravené Fallotově tetralogii) po 2 500 pro protokoly o srdečním selhání (číslo 2) až po 5 000 až po všechny pacienty se známou nebo suspektní ICHS testovanými pomocí nové indexy (číslo 9).

Různé studijní projekty pokrývají celé spektrum onemocnění, věku a klinického stavu současných pacientů. Rekrutovaní účastníci jsou „nejlepší ze všech“ (superfit sportovci vstupující do projektu 6), „dobře ustaraní“ (mladí příbuzní prvního stupně pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií nebo známými formami dilatační kardiomyopatie nebo plicní arteriální hypertenze, v projektu 10), „podezřelí nemocní“ (například pacienti s podezřením na diastolické srdeční selhání nebo ICHS jako v projektech 4 a 9), až po nejnemocnější z nemocných (například pacienti s pokročilým srdečním selháním nebo chlopenním onemocněním vstupující do projektů 1 , 2 a 5). U některých projektů nevyhnutelně existuje určitá míra překrývání, například u subjektů způsobilých pro projekt 2, které lze také přijmout pro projekt 1 (pokud podstoupí srdeční resynchronizační terapii) nebo pro projekt 5 (pokud mají srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí). Postupem času se pacienti mohou přesunout z jednoho projektu do druhého: například příbuzní prvního stupně pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií s negativním fenotypem zařazeným do projektu 10 mohou následně vyvinout zjevné formy onemocnění a být zařazeni do projektu 3. Všechny tyto potenciální situace šedé zóny budou snadno identifikovány v jednotlivých zprávách SE.

Přestože prostředím bude především italská kardiologická komunita, všechny podstatné dokumenty budou napsány v angličtině a plánujeme rozšířit projekt na další komunity s dlouholetou historií spolupráce a zkušenostmi v multicentrických studiích. Brazilská, maďarská a srbská centra již přijímají nábor a další laboratoře z dalších zemí nyní vstupují do procesu akreditace. Projekt je založen na zvědavosti, nezávislý na sponzorech a klinicky orientovaný. Po fázi plánování a spuštění je však možná podpora ze strany veřejných nebo soukromých financujících agentur nebo průmyslových odvětví – za předpokladu, že bude neomezená a nebude nijak narušovat sběr a analýzu dat.

Za nábor a doporučení předmětu se nevyplácí žádný bonus. Zařazení pacienti jsou odesláni do laboratoře SE pro klinicky řízené indikace. Každý pacient podepíše informovaný souhlas, který umožňuje vědecké využití dat při respektování práv na soukromí v době testování. Projekt studie byl předložen koordinačním centrem hlavního řešitele dne 31. ledna 2016 a v revidované podobě schválen etickou komisí Rome-1 dne 20. července 2016 (číslo protokolu 1487/Lazio1). Každé zúčastněné centrum si podle potřeby vyžádá souhlas etické komise.