Stress Echo 2020 - El estudio internacional de Stress Echo (SE2020)

En un diseño de estudio prospectivo, multicéntrico, internacional y observacional, más de 100 laboratorios de EE se conectarán en red con recopilación sistemática de datos clínicos, de laboratorio y de imágenes en el momento de la EE y con información de seguimiento estructurada al menos a los 6 meses y 1 año, hasta a 3 años para protocolos específicos. Para todos los grupos el objetivo principal es evaluar la viabilidad de varios índices de SE en la evaluación de pacientes con enfermedad específica conocida o sospechada (1,2,3). El objetivo secundario es evaluar el valor de cada uno de estos parámetros en la predicción del deterioro funcional. El objetivo terciario es evaluar el valor pronóstico de los índices SE para la estratificación pronóstica de la enfermedad a medio-largo plazo.

El estudio de teatro es la red internacional de laboratorios de cardiología SE, y el estudio está avalado y promovido por la Sociedad Italiana de Ecocardiografía. El punto de partida de la fase de reclutamiento fue una encuesta electrónica reciente de la Sociedad Italiana de Ecocardiografía, en 2015 censurando 134 laboratorios con actividades de SE de volumen moderado (> 100/año) a alto (> 400/año), que fueron precisamente interrogados por interés en participar a SE2020. El plan de captación prevé 500 pacientes a finales de 2016, duplicando la tasa de captación en los años siguientes, en paralelo con el aumento del número de laboratorios reclutadores que cumplan con los criterios de control de calidad, alcanzando el número objetivo de 100 al final del 5- calendario anual (4).

Recopilación de datos Los protocolos de estrés están armonizados de acuerdo con las directrices recientes de las sociedades científicas europeas y norteamericanas, con ejercicio semisupino recomendado y dosis de estrés farmacológico de hasta 40 mcg/kg/min para dobutamina, hasta 0,84 mg/kg en 6 min para dipiridamol, y hasta un paso de 4 min de 200 microg/kg/min para adenosina. Con dobutamina, se puede administrar atropina (hasta 1 mg) en pacientes con sospecha de CAD (protocolo 9), y se asocia con una mayor tasa de complicaciones en aquellos con antecedentes de síntomas neuropsiquiátricos, función ventricular izquierda reducida o cuerpo pequeño. hábito La dosis máxima permitida de dobutamina es de 20 mcg/kg/min en pacientes con estenosis aórtica, en quienes las dosis más altas son menos seguras y probablemente innecesarias (3). Todos los laboratorios compartirán un formulario estandarizado de informe de casos codificado en un formato de base de datos para facilitar la recuperación y comunicación. Para aplicaciones fuera de CAD y para pruebas de CAD con estrés vasodilatador, no se administra atropina además del estrés farmacológico. Aunque se permite la recopilación de datos con un formulario de informe de caso específico del proyecto, recomendamos implementar un sistema ad-hoc gratuito y dedicado para el almacenamiento de datos y el informe desarrollado en el Consejo Nacional de Investigación, Instituto de Fisiología Clínica. El software proporciona una infraestructura informática adecuada para el estudio multicéntrico italiano SE 2020, con una interfaz gráfica intuitiva, un formato gráfico llamativo y una opción de informes conveniente. Podría representar el equilibrio entre la información integral requerida por los estándares científicos y la prioridad del flujo de trabajo sin problemas de las actividades intensas, de gran volumen e impulsadas clínicamente. El software fue desarrollado y probado en italiano y la traducción de la última versión a otros idiomas (inglés, portugués y serbio) está actualmente en progreso.

Análisis de datos Los datos se expresarán como media ± desviación estándar (datos con distribución normal, como el índice de puntuación del movimiento de la pared), mediana y rango intercuartílico (25, 75) (datos sin distribución normal, como líneas B) o por frecuencia porcentual (datos categóricos, como presencia o ausencia de insuficiencia mitral grave), con números absolutos. Las comparaciones de una muestra se realizarán mediante la prueba de Wilcoxon y la prueba de chi-cuadrado sin la corrección de Fisher para datos categóricos. Las tasas de eventos se estimarán con curvas de Kaplan-Meier y se compararán mediante la prueba de rango logarítmico. Se realizarán análisis univariables por modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la asociación entre cada variable candidata y el resultado. Todas las variables con P <0,20 por análisis univariable serán consideradas como variables candidatas para los análisis multivariable. La bondad de ajuste de los modelos se basará en el estadístico C y sus variantes, ajustando por optimismo utilizando replicaciones bootstrap (al menos 1000). Se utilizará un análisis de características operativas del receptor para obtener el mejor predictor de pronóstico para las variables SE individuales. También analizaremos los datos de acuerdo con un procedimiento paso a paso guiado clínicamente, donde las variables se incluyeron en el modelo en el mismo orden en que realmente las considera el cardiólogo. La significación estadística se establecerá en p<0,05.

Control de calidad

Es bien sabido que el rendimiento diagnóstico de la EE está estrechamente relacionado con el nivel de experiencia del cardiólogo-ecocardiógrafo que realiza la prueba, ya que la evaluación de la motilidad regional de la pared es subjetiva y cualitativa, con una gran variabilidad incluso entre centros experimentados y de indiscutible reputación. (1). La reproducibilidad y la precisión de la lectura del movimiento de la pared se pueden aumentar sustancialmente con un entrenamiento limitado (2) y mediante el desarrollo de criterios de lectura conservadores y preespecificados (4). Por lo tanto, el control de calidad del desempeño del diagnóstico en los diversos laboratorios es imprescindible para ingresar información significativa en el banco de datos. La carga del control de calidad recae en el centro central del investigador principal de cada subproyecto, donde pueden converger varios centros radiales. Para el proyecto general, el centro hub para el análisis del movimiento de la pared regional es Pisa-CNR, en coordinación con el investigador principal. Hay cinco niveles diferentes de control de calidad, con niveles crecientes de complejidad:

1. Nivel 1, requisito previo: un volumen de actividad del laboratorio de al menos 100 pruebas de SE por año, que es el requisito para la acreditación de la actividad de SE por parte de las sociedades científicas.
2. Nivel 2, los centros de radios leen imágenes de Hub SE, que consisten en 20 estudios seleccionados para el análisis de movimiento de pared regional. La concordancia requiere la identificación de la negatividad/positividad de la prueba y, en las pruebas positivas, la correcta localización de la zona isquémica. Para cada prueba, se da una prueba de opción múltiple de 6 respuestas. Se requiere el criterio de ≥ 90% de concordancia (al menos 18 de 20 estudios), como se describió previamente para los estudios multicéntricos de SE de primera generación (4).
3. Nivel 3, los centros centrales leen los estudios de los centros radiales, que consisten en 20 estudios consecutivos de cualquier calidad registrados por el centro radial. Se requiere el criterio de ≥ 80% de concordancia (al menos 16 de 20 estudios), como se describió previamente para los estudios multicéntricos de SE de primera generación (4).
4. Nivel 4, lectura de laboratorio básico. Todos los centros deben otorgar acceso completo a las imágenes de los estudios de SE ingresados ​​en el banco de datos para su auditoría o lectura por parte del laboratorio central, que es el estándar para subproyectos específicos como el número 10 para SE genético, cuando se debe hacer todo lo posible para minimizar la variabilidad. y un solo lector analizará todos los estudios adquiridos por diferentes centros, según lo exigen las recomendaciones para estudios de muestra pequeña a mediana, cuando los recursos lo permitan (4).
5. Nivel 5, protocolos específicos de control de calidad. Aunque el control de calidad SE ha demostrado que funciona bien para el análisis de movimiento de pared regional, las nuevas aplicaciones SE involucran diferentes parámetros, metodología de adquisición y criterios de lectura. Por lo tanto, para cada subproyecto, el centro central específico y el investigador principal organizan una sesión de capacitación basada en la web y un control de calidad para garantizar la consistencia de los datos (4). El investigador principal de cada subproyecto preparará un conjunto de 20 estudios con imágenes de reposo-estrés. Para cada prueba, se da una prueba de opción múltiple de 6 respuestas (solo 1 correcta). Se requiere el criterio de ≥90% de concordancia (al menos 18 de 20 estudios). Los signos específicos evaluados para la certificación son: cambios de volumen al final de la diástole y al final de la sístole (protocolo 1); líneas B (protocolo 2, 4, 6 y 9); gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo (protocolo 3 y 10); E/e' (protocolo 4); evaluación cuantitativa de insuficiencia mitral (protocolo 5); evaluación cuantitativa de la estenosis aórtica (protocolo 5); función ventricular derecha (protocolo 7); mediciones de la presión arterial pulmonar sistólica durante el estrés (protocolo 8); reserva de velocidad de flujo coronario (protocolo 9); elastancia ventricular izquierda (protocolo 9); deformación longitudinal global (protocolo 4 y 10).

Este estudio también pretende ser un nivel especial de acreditación voluntaria y experiencia en el campo específico de interés, muy por encima del criterio de volumen de actividad solicitado por las directrices. El proceso de acreditación está dirigido y certificado por la sociedad científica italiana de ecocardiografía siguiendo estrictamente los criterios y procedimientos de la asociación europea de imagen cardiovascular para garantizar la estandarización y la independencia del proceso. Cuando no se especifique lo contrario, las mediciones de reposo y SE se realizan de acuerdo con las últimas recomendaciones conjuntas de las sociedades europea y norteamericana (4).

Diseño general del estudio Recopilaremos la experiencia de los laboratorios SE italianos, brasileños, húngaros y serbios durante el período de 5 años de 2016 a 2020. En este marco más amplio, 10 subproyectos abordarán subconjuntos específicos de pacientes. La población objetivo varía desde muestras de 250 pacientes para protocolos centrados en enfermedades específicas (como el protocolo 7 en tetralogía de Fallot reparada) hasta 2500 para protocolos sobre insuficiencia cardíaca (número 2) y 5000 para todos los participantes con CAD conocida o sospechada probada con índices novedosos (número 9).

Los diferentes proyectos de estudio cubrirán todo el espectro de la enfermedad, la edad y el estado clínico de los pacientes actuales. Los participantes reclutados son "the wellest of the well" (atletas súper en forma que ingresan al proyecto 6), los "preocupados bien" (familiares jóvenes de primer grado de pacientes con miocardiopatía hipertrófica o formas familiares de miocardiopatía dilatada o hipertensión arterial pulmonar, en proyecto 10), los "enfermos sospechosos" (por ejemplo, pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca diastólica o EAC como en los proyectos 4 y 9), hasta los más enfermos de los enfermos (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada o enfermedad valvular cardíaca que ingresan a los proyectos 1 , 2 y 5). Cierto grado de superposición está inevitablemente presente para algunos proyectos, por ejemplo, con sujetos elegibles para el proyecto 2 que también son reclutables para el proyecto 1 (si se someten a terapia de resincronización cardíaca) o para el proyecto 5 (si tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada). Con el tiempo, los pacientes pueden pasar de un proyecto a otro: por ejemplo, los familiares de primer grado de pacientes con miocardiopatía hipertrófica con fenotipo negativo inscritos en el proyecto 10 pueden desarrollar formas manifiestas de la enfermedad y ser inscritos en el proyecto 3. Todas estas posibles situaciones de zona gris se identificarán fácilmente en los informes SE individuales.

Aunque el escenario será principalmente la comunidad cardiológica italiana, todos los documentos esenciales estarán escritos en inglés y planeamos extender el proyecto a otras comunidades con una larga historia de cooperación y experiencia en ensayos multicéntricos. Los centros brasileños, húngaros y serbios ya están reclutando y laboratorios adicionales de otros países están entrando ahora en el proceso de acreditación. El proyecto está impulsado por la curiosidad, es independiente de los patrocinadores y tiene una orientación clínica. Sin embargo, después de la fase de planificación y puesta en marcha, es posible el apoyo de agencias de financiación o industrias públicas o privadas, siempre que sea ilimitado y no interfiera de ninguna manera con la recopilación y el análisis de datos.

No hay pago de bonificación por reclutamiento de sujetos y referencia de sujetos. Los pacientes inscritos son remitidos al laboratorio de SE para indicaciones clínicas. Cada paciente firma un formulario de consentimiento informado que permite la utilización científica de los datos, respetando los derechos de privacidad, en el momento de la prueba. El proyecto de estudio fue presentado por el centro coordinador del investigador principal el 31 de enero de 2016 y aprobado en su forma revisada por el comité de ética de Roma-1 el 20 de julio de 2016 (protocolo número 1487/Lazio1). Cada centro participante solicitará la aprobación del comité de ética, según sea necesario.