Stress Echo 2020 — Międzynarodowe badanie Stress Echo (SE2020)

W ramach prospektywnego, wieloośrodkowego, międzynarodowego projektu badania obserwacyjnego, > 100 laboratoriów SE zostanie połączonych w sieć w celu systematycznego gromadzenia danych klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych w czasie SE oraz z ustrukturyzowanymi informacjami kontrolnymi przez co najmniej 6 miesięcy i 1 rok, do do 3 lat dla określonych protokołów. Dla wszystkich grup głównym celem jest ocena wykonalności kilku wskaźników SE w ocenie pacjentów ze znaną lub podejrzewaną konkretną chorobą (1,2,3). Celem drugorzędnym jest ocena wartości każdego z tych parametrów w przewidywaniu upośledzenia czynnościowego. Celem trzeciorzędnym jest ocena wartości prognostycznej wskaźników SE dla stratyfikacji prognostycznej choroby w perspektywie średnio- i długoterminowej.

Teatr badań jest międzynarodową siecią laboratoriów kardiologicznych SE, a badanie jest popierane i promowane przez Włoskie Towarzystwo Echokardiograficzne. Punktem wyjścia fazy rekrutacji była niedawna ankieta elektroniczna przeprowadzona przez Włoskie Towarzystwo Echokardiograficzne, która w 2015 roku ocenzurowała 134 laboratoria o średniej (>100/rok) i dużej (>400/rok) działalności SE, które zostały dokładnie zbadane za zainteresowanie udziałem w SE2020. Plan rekrutacji przewiduje 500 pacjentów do końca 2016 roku, przy podwojeniu wskaźnika rekrutacji w kolejnych latach, równolegle z rosnącą liczbą laboratoriów rekrutacyjnych spełniających kryteria kontroli jakości, osiągając docelową liczbę 100 na koniec 5-lecia harmonogram roczny (4).

Gromadzenie danych Protokoły dotyczące stresu są zharmonizowane zgodnie z najnowszymi wytycznymi europejskich i północnoamerykańskich towarzystw naukowych, z zalecanymi ćwiczeniami w pozycji półleżącej i dawkami stresu farmakologicznego do 40 µg/kg/min dla dobutaminy, do 0,84 mg/kg w ciągu 6 min dla dipirydamolu i do 4-minutowego etapu 200 mikrog/kg/min dla adenozyny. Wraz z dobutaminą można podawać atropinę (do 1 mg) pacjentom z podejrzeniem CAD (protokół 9), co wiąże się z większym odsetkiem powikłań u osób z objawami neuropsychiatrycznymi w wywiadzie, upośledzoną funkcją lewej komory lub małą masą ciała habitus. Maksymalna dopuszczalna dawka dobutaminy wynosi 20 µg/kg/min u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, u których większe dawki są mniej bezpieczne i prawdopodobnie niepotrzebne (3). Wszystkie laboratoria będą udostępniać znormalizowany formularz opisu przypadku zakodowany w formacie bazy danych w celu ułatwienia wyszukiwania i komunikacji. W przypadku zastosowań poza CAD i badań CAD ze stresem rozszerzającym naczynia krwionośne nie podaje się atropiny poza stresem farmakologicznym. Chociaż gromadzenie danych za pomocą dedykowanego dla projektu formularza opisu przypadku jest dozwolone, zachęcamy do wdrożenia dedykowanego, bezpłatnego systemu ad hoc do przechowywania danych i raportowania, opracowanego w National Research Council, Institute of Clinical Physiology. Oprogramowanie zapewnia odpowiednią infrastrukturę informatyczną dla włoskiego badania wieloośrodkowego SE 2020, z intuicyjnym interfejsem graficznym, atrakcyjnym formatem graficznym i wygodną opcją raportowania. Może to stanowić kompromis między kompleksowymi informacjami wymaganymi przez standardy naukowe a priorytetem płynnego przepływu pracy w przypadku intensywnych, masowych działań o podłożu klinicznym. Oprogramowanie zostało opracowane i przetestowane w języku włoskim, a tłumaczenie ostatniej wersji na inne języki (angielski, portugalski i serbski) jest obecnie w toku.

Analiza danych Dane zostaną wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe (dane o rozkładzie normalnym, takie jak wskaźnik wyniku ruchu ścian), mediana i rozstęp międzykwartylowy (25., 75.) (dane o rozkładzie nienormalnym, takie jak linie B) lub jako częstość centów (dane kategoryczne, takie jak obecność lub brak ciężkiej niedomykalności mitralnej), z liczbami bezwzględnymi. Porównania na jednej próbie zostaną przeprowadzone przy użyciu testu Wilcoxona oraz testu chi-kwadrat bez poprawki Fishera dla danych kategorycznych. Częstość zdarzeń zostanie oszacowana za pomocą krzywych Kaplana-Meiera i porównana za pomocą testu log-rank. Zostaną przeprowadzone analizy jednozmiennych za pomocą modeli proporcjonalnego hazardu Coxa w celu oceny związku między każdą zmienną kandydującą a wynikiem. Wszystkie zmienne z P <0,20 w analizie jednoczynnikowej zostaną uznane za zmienne kandydujące do analiz wielowymiarowych. Dobro dopasowania modeli będzie oparte na C-statystyce i jej wariantach, dostosowując się do optymizmu za pomocą replikacji bootstrap (co najmniej 1000). Analiza charakterystyki pracy odbiornika zostanie wykorzystana do uzyskania najlepszego predyktora prognostycznego dla poszczególnych zmiennych SE. Przeanalizujemy również dane zgodnie z krokową procedurą sterowaną klinicznie, w której zmienne zostały uwzględnione w modelu w tej samej kolejności, w jakiej są faktycznie brane pod uwagę przez kardiologa. Istotność statystyczna zostanie ustalona na p<0,05.

Kontrola jakości

Powszechnie wiadomo, że skuteczność diagnostyczna SE jest ściśle związana z poziomem wiedzy kardiologa-echokardiografa wykonującego badanie, ponieważ ocena regionalnego ruchu ściany jest subiektywna i jakościowa, z dużą zmiennością nawet wśród doświadczonych ośrodków o niekwestionowanej renomie (1). Odtwarzalność i dokładność odczytu ruchu ściany można znacznie zwiększyć przy ograniczonym szkoleniu (2) i opracowaniu konserwatywnych, z góry określonych kryteriów odczytu (4). Dlatego kontrola jakości wykonania diagnostyki w różnych laboratoriach jest koniecznością w celu wprowadzenia sensownych informacji do banku danych. Ciężar kontroli jakości spoczywa na centrum głównego badacza każdego podprojektu, gdzie mogą się zbiegać różne ośrodki szprychowe. W przypadku projektu ogólnego ośrodkiem analiz regionalnych ruchów ścian jest Pisa-CNR we współpracy z głównym badaczem. Istnieje pięć różnych poziomów kontroli jakości, o rosnącym poziomie złożoności:

1. Poziom 1, warunek wstępny: wolumen działalności laboratorium co najmniej 100 badań SE rocznie, co jest warunkiem uznania działalności SE przez towarzystwa naukowe
2. Poziom 2, centra szprych odczytują obrazy centrum SE, składające się z 20 wybranych badań do regionalnej analizy ruchu ścian. Zgodność ta wymaga identyfikacji ujemnego/pozytywnego wyniku testu, aw przypadku dodatniego wyniku prawidłowej lokalizacji strefy niedokrwiennej. Do każdego testu podany jest test wielokrotnego wyboru z 6 odpowiedziami. Wymagane jest kryterium zgodności ≥ 90% (co najmniej 18 z 20 badań), jak opisano wcześniej dla wieloośrodkowych badań pierwszej generacji SE (4).
3. Poziom 3, centra centralne czytają badania ośrodków szprych, składające się z 20 kolejnych badań dowolnej jakości zarejestrowanych przez centrum szprych. Wymagane jest kryterium zgodności ≥ 80% (co najmniej 16 z 20 badań), jak opisano wcześniej dla wieloośrodkowych badań pierwszej generacji SE (4).
4. Poziom 4, podstawowy odczyt laboratoryjny. Wszystkie ośrodki powinny zapewniać pełny dostęp do obrazów badań SE wprowadzonych do banku danych do audytu lub odczytu przez laboratorium podstawowe, co jest standardem dla określonych podprojektów, takich jak numer 10 dla genetycznego SE, kiedy należy dołożyć wszelkich starań, aby zminimalizować zmienność a jeden czytelnik przeanalizuje wszystkie badania pozyskane z różnych ośrodków, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi badań na małych i średnich próbach, o ile pozwolą na to zasoby (4).
5. Poziom 5, kontrola jakości określonych protokołów. Chociaż kontrola jakości SE sprawdziła się dobrze w regionalnej analizie ruchu ścian, nowe zastosowania SE obejmują różne parametry, metodologię akwizycji i kryteria odczytu. W związku z tym dla każdego podprojektu określone centrum i główny badacz organizują internetową sesję szkoleniową i kontrolę jakości, aby zapewnić spójność danych (4). Główny badacz każdego podprojektu przygotuje zestaw 20 badań z obrazami stresu spoczynkowego. Do każdego testu podany jest test wielokrotnego wyboru z 6 odpowiedziami (tylko 1 prawidłowa). Wymagane jest kryterium zgodności ≥90% (co najmniej 18 z 20 badań). Specyficzne objawy testowane do certyfikacji to: końcoworozkurczowe i końcowoskurczowe zmiany objętości (protokół 1); linie B (protokół 2, 4, 6 i 9); gradient drogi odpływu lewej komory (protokół 3 i 10); E/e” (protokół 4); ocena ilościowa niedomykalności mitralnej (protokół 5); ocena ilościowa stenozy aortalnej (protokół 5); czynność prawej komory (protokół 7); pomiary skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej w czasie stresu (protokół 8); rezerwa prędkości przepływu wieńcowego (protokół 9); elastancja lewej komory (protokół 9); globalne odkształcenie podłużne (protokół 4 i 10).

Badanie to ma również stanowić specjalny poziom dobrowolnej akredytacji i wiedzy specjalistycznej w określonej dziedzinie, znacznie powyżej kryteriów ilościowych wymaganych przez wytyczne. Proces akredytacji jest prowadzony i certyfikowany przez Włoskie Towarzystwo Naukowe Echokardiografii ściśle według kryteriów i procedur Europejskiego Stowarzyszenia Obrazowania Układu Krążenia w celu zapewnienia standaryzacji i niezależności procesu. Jeśli nie określono inaczej, pomiary spoczynkowe i SE wykonuje się zgodnie z najnowszymi wspólnymi zaleceniami towarzystw europejskich i północnoamerykańskich (4).

Ogólny projekt badania Zbierzemy doświadczenia włoskich, brazylijskich, węgierskich i serbskich laboratoriów SE w okresie 5 lat od 2016 do 2020 roku. W tych szerszych ramach 10 podprojektów będzie dotyczyć określonych podzbiorów pacjentów. Populacja docelowa waha się od 250 próbek pacjentów dla protokołów skoncentrowanych na określonych chorobach (takich jak protokół 7 w naprawionej tetralogii Fallota) do 2500 dla protokołów dotyczących niewydolności serca (numer 2) do 5000 dla wszystkich osób ze stwierdzoną lub podejrzewaną CAD przebadanych za pomocą nowe indeksy (numer 9).

Różne projekty badawcze obejmą całe spektrum chorób, wieku i stanu klinicznego obecnych pacjentów. Zrekrutowani uczestnicy to „najlepsi ze studni” (super sprawni sportowcy przystępujący do projektu 6), „zmartwieni dobrze” (młodzi krewni pierwszego stopnia pacjentów z kardiomiopatią przerostową lub znanymi postaciami kardiomiopatii rozstrzeniowej lub tętniczego nadciśnienia płucnego, w ramach projektu 10), „podejrzani chorzy” (na przykład pacjenci z podejrzeniem rozkurczowej niewydolności serca lub CAD, jak w projektach 4 i 9), aż do najbardziej chorych (na przykład pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca lub wadą zastawkową serca zgłaszający się do projektów 1 , 2 i 5). W niektórych projektach nieuchronnie występuje pewien stopień nakładania się, na przykład w przypadku pacjentów kwalifikujących się do projektu 2, którzy mogą być również rekrutowani do projektu 1 (jeśli przechodzą terapię resynchronizującą serce) lub do projektu 5 (jeśli mają niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową). Z biegiem czasu pacjenci mogą przenosić się z jednego projektu do drugiego: na przykład krewni pierwszego stopnia pacjentów z kardiomiopatią przerostową z fenotypem ujemnym włączeni do projektu 10 mogą następnie rozwinąć jawne formy choroby i zostać włączeni do projektu 3. Wszystkie te potencjalne sytuacje szarej strefy zostaną łatwo zidentyfikowane w indywidualnych raportach SE.

Chociaż miejscem akcji będzie głównie włoskie środowisko kardiologiczne, wszystkie istotne dokumenty będą napisane w języku angielskim i planujemy rozszerzyć projekt na inne środowiska z wieloletnią historią współpracy i doświadczeniem w badaniach wieloośrodkowych. Ośrodki brazylijskie, węgierskie i serbskie już prowadzą rekrutację, a kolejne laboratoria z innych krajów rozpoczynają proces akredytacji. Projekt jest napędzany ciekawością, niezależny od sponsorów i zorientowany klinicznie. Jednak po fazie planowania i rozruchu możliwe jest wsparcie ze strony publicznych lub prywatnych agencji finansujących lub branż – pod warunkiem, że jest ono nieograniczone i nie koliduje w żaden sposób z gromadzeniem i analizą danych.

Nie ma premii za rekrutację przedmiotu i skierowanie przedmiotu. Zarejestrowani pacjenci są kierowani do laboratorium SE w celu uzyskania wskazań klinicznych. Każdy pacjent podpisuje formularz świadomej zgody zezwalający na naukowe wykorzystanie danych z poszanowaniem prawa do prywatności w momencie badania. Projekt badania został złożony przez ośrodek koordynujący kierownika projektu w dniu 31 stycznia 2016 r. i zatwierdzony w zmienionej formie przez komisję etyczną Rzym-1 w dniu 20 lipca 2016 r. (protokół nr 1487/Lazio1). W razie potrzeby każde uczestniczące centrum będzie zabiegać o zgodę komisji etyki.