Stress Echo 2020 - Den internationale stressekko-undersøgelse (SE2020)

I et prospektivt, multicenter, internationalt, observationsstudiedesign, vil > 100 SE-laboratorier være netværket med systematisk klinisk, laboratorie- og billeddiagnostisk dataindsamling på SE-tidspunktet og med struktureret opfølgningsinformation mindst efter 6 måneder og 1 år, op til 3 år for specifikke protokoller. For alle grupperne er det primære formål at evaluere gennemførligheden af ​​flere SE-indekser i evalueringen af ​​patienter med kendt eller mistænkt specifik sygdom (1,2,3). Det sekundære mål er at vurdere værdien af ​​hver af disse parametre ved forudsigelse af funktionsnedsættelsen. Det tertiære mål er at vurdere den prognostiske værdi af SE-indekser for prognostisk stratificering af sygdommen på mellemlangt sigt.

Studieteatret er det internationale netværk af kardiologiske SE-laboratorier, og undersøgelsen er godkendt og promoveret af det italienske selskab for ekkokardiografi. Udgangspunktet for rekrutteringsfasen var en nylig elektronisk undersøgelse foretaget af Italian Society of Echocardiography, der i 2015 censurerede 134 laboratorier med moderat- (>100/år) til høj- (>400/år) volumen SE-aktiviteter, som blev præcist afhørt for interesse for deltagelse til SE2020. Rekrutteringsplanen forudser 500 patienter ved udgangen af ​​2016, med en fordobling af antallet af indskrivninger i de efterfølgende år, parallelt med det stigende antal rekrutteringslaboratorier, der opfylder kvalitetskontrolkriterierne, og når målet på 100 ved udgangen af ​​de 5. årsplan (4).

Dataindsamling Stressprotokoller er harmoniseret i henhold til de seneste europæiske og nordamerikanske videnskabelige selskabers retningslinjer, med semi-liggende træning anbefalet og farmakologisk stressdosering op til 40 mcg/kg/min for dobutamin, op til 0,84 mg/kg på 6 min. dipyridamol og op til et 4-minutters trin på 200 mikrog/kg/min for adenosin. Med dobutamin kan atropin (op til 1 mg) administreres til patienter med mistanke om CAD (protokol 9), og det er forbundet med en højere frekvens af komplikationer hos dem med en historie med neuropsykiatriske symptomer, nedsat venstre ventrikelfunktion eller lille krop habitus. Den maksimalt tilladte dobutamindosis er 20 mcg/kg/min hos patienter med aortastenose, hvor højere doser er mindre sikre og sandsynligvis unødvendige (3). Alle laboratorier deler en standardiseret case-rapportformular kodet i et databaseformat for at lette genfinding og kommunikation. Til applikationer uden for CAD og til CAD-test med vasodilator stress gives der ikke atropin oven på farmakologisk stress. Selvom dataindsamling med en dedikeret projektspecifik case-rapportformular er tilladt, opfordrer vi til implementering af et dedikeret, gratis ad-hoc-system til datalagring og rapportering udviklet af National Research Council, Institute of Clinical Physiology. Softwaren giver en passende informatikinfrastruktur til SE 2020 italienske multicenterundersøgelse med en intuitiv grafisk grænseflade, iøjnefaldende grafisk format og praktisk rapporteringsmulighed. Det kunne repræsentere afvejningen mellem den omfattende information, der kræves af videnskabelige standarder, og den smidige arbejdsgangprioritet for travle, klinisk drevne aktiviteter med stort volumen. Softwaren er udviklet og testet på italiensk, og oversættelsen af ​​den seneste udgivelse til andre sprog (engelsk, portugisisk og serbisk) er i øjeblikket i gang.

Dataanalyse Data vil blive udtrykt som middel ± standardafvigelse (normalfordelte data, såsom vægbevægelsesscoreindeks), median og inter-kvartil (25., 75.) område (ikke-normalfordelte data, såsom B-linjer) eller pr. cent-frekvens (kategoriske data, såsom tilstedeværelse eller fravær af alvorlig mitral regurgitation), med absolutte tal. En-prøve-sammenligninger vil blive udført ved hjælp af Wilcoxon-testen og chi-squared-testen uden Fishers korrektion for kategoriske data. Hændelsesrater vil blive estimeret med Kaplan-Meier-kurver og sammenlignet med log-rang-testen. Univariable analyser af Cox proportional hazards modeller vil blive udført for at vurdere sammenhængen mellem hver kandidatvariabel og resultat. Alle variable med P <0,20 ved univariabel analyse vil blive betragtet som kandidatvariabler til de multivariable analyser. Modellernes godhed vil være baseret på C-statistik og dens varianter, justeret for optimisme ved hjælp af bootstrap-replikationer (mindst 1000). En modtagerdriftskarakteristikanalyse vil blive brugt til at opnå den bedste prognostiske prædiktor for de enkelte SE-variable. Vi vil også analysere dataene efter en klinisk vejledt trinvis procedure, hvor variablerne indgik i modellen i samme rækkefølge, som de rent faktisk overvejes af kardiologen. Statistisk signifikans vil blive sat til p<0,05.

Kvalitetskontrol

Det er velkendt, at den diagnostiske ydeevne af SE er tæt forbundet med ekspertiseniveauet hos den kardiolog-ekkokardiograf, der udfører testen, da evalueringen af ​​regionale vægbevægelser er subjektiv og kvalitativ, med betydelig variation selv blandt erfarne centre med ubestridt omdømme (1). Reproducerbarheden og nøjagtigheden af ​​vægbevægelsesaflæsning kan øges væsentligt med begrænset træning (2) og gennem udvikling af konservative, forudspecificerede læsekriterier (4). Derfor er kvalitetskontrol af den diagnostiske ydeevne i de forskellige laboratorier et must for at kunne indtaste meningsfuld information i databanken. Byrden med kvalitetskontrol ligger i centrum for hovedefterforskeren i hvert delprojekt, hvor forskellige egercentre kan mødes. For det generelle projekt er centrum for regional vægbevægelsesanalyse Pisa-CNR, i koordinering med hovedefterforskeren. Der er fem forskellige niveauer af kvalitetskontrol, med stigende kompleksitetsniveauer:

1. Niveau 1, forudsætning: en volumenaktivitet i laboratoriet på mindst 100 SE-tests om året, hvilket er kravet for akkreditering af SE-aktivitet af videnskabelige selskaber
2. Niveau 2, egercentre læser hub SE-billeder, bestående af 20 udvalgte undersøgelser til regional vægbevægelsesanalyse. Overensstemmelsen kræver identifikation af testnegativitet/positivitet og i positive tests den korrekte lokalisering af den iskæmiske zone. For hver test gives en multiple choice-test med 6 svar. Kriteriet på ≥ 90 % konkordans (mindst 18 ud af 20 studier) er påkrævet, som tidligere beskrevet for førstegenerations SE multicenterstudier (4).
3. Niveau 3, hub-centre læser undersøgelser af egercentre, bestående af 20 sammenhængende undersøgelser af enhver kvalitet optaget af egercentret. Kriteriet på ≥ 80 % konkordans (mindst 16 ud af 20 studier) er påkrævet, som tidligere beskrevet for førstegenerations SE multicenterstudier (4).
4. Niveau 4, kernelaboratorielæsning. Alle centre bør give fuld adgang til billeder af SE-undersøgelser, der er indtastet i databanken til revision eller læsning af kernelaboratoriet, som er standarden for specifikke delprojekter som nummer 10 for genetisk SE, når der skal gøres alt for at minimere variabiliteten og en enkelt læser vil analysere alle undersøgelser erhvervet af forskellige centre, som krævet af anbefalinger til små til mellemstore stikprøveundersøgelser, når ressourcerne tillader det (4).
5. Niveau 5, specifikke protokoller kvalitetskontrol. Selvom SE-kvalitetskontrollen har vist sig at fungere godt til regional vægbevægelsesanalyse, involverer nye SE-applikationer forskellige parametre, metode til erhvervelse og læsekriterier. Derfor tilrettelægges der for hvert delprojekt en webbaseret træningssession og kvalitetskontrol af det specifikke hub-center og hovedefterforsker for at sikre konsistens i data (4). Hovedforskeren af ​​hvert delprojekt vil udarbejde et sæt på 20 undersøgelser med hvile-stress-billeder. For hver test gives en multiple choice-test med 6 svar (kun 1 korrekt). Kriteriet på ≥90 % overensstemmelse (mindst 18 ud af 20 undersøgelser) er påkrævet. De specifikke tegn, der testes for certificering, er: end-diastoliske og slut-systoliske volumenændringer (protokol 1); B-linjer (protokol 2, 4, 6 og 9); venstre ventrikulær udstrømningskanal gradient (protokol 3 og 10); E/e' (protokol 4); mitral regurgitation kvantitativ vurdering (protokol 5); kvantitativ vurdering af aortastenose (protokol 5); højre ventrikelfunktion (protokol 7); systolisk pulmonal arterie trykmålinger under stress (protokol 8); koronar strømningshastighedsreserve (protokol 9); venstre ventrikel elastans (protokol 9); global langsgående stamme (protokol 4 og 10).

Denne undersøgelse er også tænkt som et særligt niveau af frivillig akkreditering og ekspertise inden for det specifikke interesseområde, et godt stykke over de volumenaktivitetskriterier, der kræves i retningslinjerne. Akkrediteringsprocessen drives og certificeres af det italienske videnskabelige selskab for ekkokardiografi nøje efter kriterier og procedurer fra European Association of Cardiovascular Imaging for at sikre standardisering og uafhængighed af processen. Når ikke andet er specificeret, udføres hvile- og SE-målinger i overensstemmelse med de seneste fælles anbefalinger fra europæiske og nordamerikanske samfund (4).

Overordnet undersøgelsesdesign Vi vil indsamle erfaringerne fra italienske, brasilianske, ungarske og serbiske SE-laboratorier over den 5-årige periode fra 2016 til 2020. I denne bredere ramme vil 10 delprojekter omhandle specifikke patienters undergrupper. Målpopulationen spænder fra 250-patientprøver for protokoller fokuseret på specifikke sygdomme (såsom protokol 7 i repareret tetralogi af Fallot) til 2.500 for protokoller om hjertesvigt (nummer 2) til 5.000 til alle-kommere med kendt eller mistænkt CAD testet med nye indekser (nummer 9).

Forskellige undersøgelsesprojekter vil dække hele spektret af sygdom, alder og klinisk status for nuværende patienter. De rekrutterede deltagere er "the wellest of the well" (superfit-atleter på vej ind i projekt 6), de "bekymrede brønd" (unge førstegradsslægtninge til patienter med hypertrofisk kardiomyopati eller velkendte former for dilateret kardiomyopati eller pulmonal arteriel hypertension, i projektet 10), de "mistænkte syge" (f.eks. patienter med mistanke om diastolisk hjertesvigt eller CAD som i projekt 4 og 9), op til den sygeste af de syge (f.eks. patienter med fremskreden hjertesvigt eller hjerteklapsygdom, der går ind i projekt 1 2 og 5). En vis grad af overlap er uundgåeligt til stede for nogle projekter, for eksempel med emner, der er berettigede til projekt 2, som også kan rekrutteres til projekt 1 (hvis de gennemgår hjerteresynkroniseringsterapi) eller til projekt 5 (hvis de har hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion). Over tid kan patienter flytte fra et projekt til et andet: For eksempel kan førstegradsslægtninge til hypertrofiske kardiomyopatipatienter med negativ fænotype indskrevet i projekt 10 efterfølgende udvikle åbenlyse sygdomsformer og blive optaget i projekt 3. Alle disse potentielle gråzonesituationer vil let kunne identificeres i individuelle SE-rapporter.

Selvom rammerne hovedsageligt vil være det italienske kardiologiske samfund, vil alle væsentlige dokumenter blive skrevet på engelsk, og vi planlægger at udvide projektet til andre samfund med en lang historie med samarbejde og erfaring i multicenterforsøg. Brasilianske, ungarske og serbiske centre rekrutterer allerede, og yderligere laboratorier fra andre lande går nu ind i akkrediteringsprocessen. Projektet er nysgerrighedsdrevet, uafhængigt af sponsorer og klinisk orienteret. Men efter planlægnings- og opstartsfasen er støtte fra offentlige eller private finansieringsorganer eller industrier mulig - forudsat at det er ubegrænset og ikke på nogen måde forstyrrer dataindsamling og analyse.

Der er ingen bonusudbetaling for fagrekruttering og faghenvisning. Tilmeldte patienter henvises til SE-laboratoriet for klinisk drevne indikationer. Hver patient underskriver en informeret samtykkeformular, der tillader videnskabelig brug af data, med respekt for privatlivets fred, på testtidspunktet. Undersøgelsesprojektet blev indsendt af hovedforskerens koordinerende center den 31. januar 2016 og godkendt i sin reviderede form af den etiske komité i Rom-1 den 20. juli 2016 (protokolnummer 1487/Lazio1). Etisk udvalgs godkendelse vil blive anmodet af hvert deltagende center efter behov.