Stress Echo 2020 - L'étude internationale sur l'écho du stress (SE2020)

Dans une étude d'observation prospective, multicentrique, internationale, > 100 laboratoires SE seront mis en réseau avec une collecte systématique de données cliniques, de laboratoire et d'imagerie au moment de la SE et avec des informations de suivi structurées au moins à 6 mois et 1 an, jusqu'à à 3 ans pour les protocoles spécifiques. Pour tous les groupes, l'objectif principal est d'évaluer la faisabilité de plusieurs indices de SE dans l'évaluation des patients atteints d'une maladie spécifique connue ou suspectée (1,2,3). L'objectif secondaire est d'évaluer la valeur de chacun de ces paramètres dans la prédiction de l'atteinte fonctionnelle. L'objectif tertiaire est d'évaluer la valeur pronostique des indices SE pour la stratification pronostique de la maladie à moyen-long terme.

Le théâtre d'étude est le réseau international de laboratoires SE de cardiologie, et l'étude est approuvée et promue par la Société italienne d'échocardiographie. Le point de départ de la phase de recrutement a été une récente enquête électronique de la Société italienne d'échocardiographie, en censurant en 2015 134 laboratoires avec des activités SE de volume modéré (> 100/an) à élevé (> 400/an), qui ont été interrogés avec précision. pour votre intérêt à participer à SE2020. Le plan de recrutement prévoit 500 patients d'ici fin 2016, avec un doublement du taux d'inscription les années suivantes, parallèlement à l'augmentation du nombre de laboratoires recruteurs répondant aux critères de contrôle qualité, atteignant l'objectif de 100 à la fin du 5- calendrier annuel (4).

Collecte de données Les protocoles de stress sont harmonisés selon les récentes directives des sociétés scientifiques européennes et nord-américaines, avec un exercice semi-couché recommandé et des doses de stress pharmacologique allant jusqu'à 40 mcg/kg/min pour la dobutamine, jusqu'à 0,84 mg/kg en 6 min pour dipyridamole, et jusqu'à un palier de 4 min de 200 microg/kg/min pour l'adénosine. Avec la dobutamine, l'atropine (jusqu'à 1 mg) peut être administrée chez les patients suspects de coronaropathie (protocole 9), et elle est associée à un taux plus élevé de complications chez les personnes ayant des antécédents de symptômes neuropsychiatriques, une fonction ventriculaire gauche réduite ou un petit corps habitus. La dose maximale de dobutamine autorisée est de 20 mcg/kg/min chez les patients atteints de sténose aortique, chez qui des doses plus élevées sont moins sûres et probablement inutiles (3). Tous les laboratoires partageront un formulaire de déclaration de cas normalisé codé dans un format de base de données pour faciliter la récupération et la communication. Pour les applications hors CAO et pour les tests CAO avec stress vasodilatateur, aucune atropine n'est administrée en plus du stress pharmacologique. Bien que la collecte de données avec un formulaire de rapport de cas spécifique à un projet dédié soit autorisée, nous encourageons la mise en œuvre d'un système ad hoc dédié et gratuit pour le stockage et la communication des données développé au National Research Council, Institute of Clinical Physiology. Le logiciel fournit une infrastructure informatique adaptée à l'étude multicentrique italienne SE 2020, avec une interface graphique intuitive, un format graphique accrocheur et une option de rapport pratique. Cela pourrait représenter le compromis entre les informations complètes requises par les normes scientifiques et la priorité du flux de travail fluide des activités chargées, à volume élevé et axées sur la clinique. Le logiciel a été développé et testé en italien et la traduction de la dernière version dans d'autres langues (anglais, portugais et serbe) est actuellement en cours.

Analyse des données Les données seront exprimées sous forme de moyenne ± écart type (données normalement distribuées, telles que l'indice de score de mouvement des murs), médiane et plage interquartile (25e, 75e) (données non distribuées normalement, telles que les lignes B) ou par fréquence cent (données catégorielles, telles que la présence ou l'absence d'insuffisance mitrale sévère), avec des nombres absolus. Les comparaisons d'un échantillon seront effectuées à l'aide du test de Wilcoxon et du test du chi carré sans correction de Fisher pour les données catégorielles. Les taux d'événements seront estimés avec les courbes de Kaplan-Meier et comparés par le test du log-rank. Des analyses univariées par des modèles à risques proportionnels de Cox seront effectuées pour évaluer l'association entre chaque variable candidate et le résultat. Toutes les variables avec P <0,20 par analyse univariée seront considérées comme des variables candidates pour les analyses multivariées. La qualité de l'ajustement des modèles sera basée sur la statistique C et ses variantes, en ajustant l'optimisme à l'aide de réplications bootstrap (au moins 1000). Une analyse des caractéristiques de fonctionnement du récepteur sera utilisée pour obtenir le meilleur prédicteur pronostique pour les variables SE individuelles. Nous analyserons également les données selon une procédure par étapes guidée cliniquement, où les variables ont été incluses dans le modèle dans le même ordre dans lequel elles sont réellement considérées par le cardiologue. La signification statistique sera fixée à p<0,05.

Contrôle de qualité

Il est bien connu que la performance diagnostique de SE est étroitement liée au niveau d'expertise du cardiologue-échocardiographe effectuant le test, puisque l'évaluation du mouvement de la paroi régionale est subjective et qualitative, avec une variabilité considérable même parmi les centres expérimentés de réputation incontestée. (1). La reproductibilité et la précision de la lecture du mouvement des parois peuvent être considérablement augmentées avec une formation limitée (2) et grâce au développement de critères de lecture conservateurs et prédéfinis (4). Par conséquent, le contrôle de la qualité des performances diagnostiques dans les différents laboratoires est indispensable afin d'entrer des informations significatives dans la banque de données. La charge du contrôle de la qualité incombe au centre central du chercheur principal de chaque sous-projet, où divers centres satellites peuvent converger. Pour le projet général, le centre pivot pour l'analyse régionale du mouvement des parois est Pise-CNR, en coordination avec le chercheur principal. Il existe cinq niveaux différents de contrôle qualité, avec des niveaux de complexité croissants :

1. Niveau 1, pré-requis : une activité volumique du laboratoire d'au moins 100 tests SE par an, ce qui est l'exigence pour l'accréditation de l'activité SE par les sociétés savantes
2. Niveau 2, les centres de rayon lisent les images SE du moyeu, consistant en 20 études sélectionnées pour l'analyse du mouvement régional des parois. La concordance nécessite l'identification de la négativité/positivité du test et, en cas de test positif, la localisation correcte de la zone ischémique. Pour chaque test, un test à 6 réponses à choix multiples est proposé. Le critère de concordance ≥ 90 % (au moins 18 études sur 20) est requis, comme décrit précédemment pour les études multicentriques SE de première génération (4).
3. Niveau 3, les centres pivots lisent les études sur les centres rayons, consistant en 20 études consécutives de toute qualité enregistrées par le centre rayon. Le critère de concordance ≥ 80 % (au moins 16 études sur 20) est requis, comme décrit précédemment pour les études multicentriques SE de première génération (4).
4. Niveau 4, lecture de laboratoire de base. Tous les centres doivent accorder un accès complet aux images des études SE saisies dans la banque de données pour audit ou lecture par le laboratoire de base, ce qui est la norme pour des sous-projets spécifiques tels que le numéro 10 pour SE génétique, lorsque tous les efforts doivent être faits pour minimiser la variabilité et un seul lecteur analysera toutes les études acquises par différents centres, comme l'exigent les recommandations pour les études d'échantillons de petite à moyenne taille, lorsque les ressources le permettent (4).
5. Niveau 5, contrôle qualité des protocoles spécifiques. Bien que le contrôle de la qualité SE se soit révélé efficace pour l'analyse régionale du mouvement des parois, de nouvelles applications SE impliquent différents paramètres, méthodologies d'acquisition et critères de lecture. Par conséquent, pour chaque sous-projet, une session de formation en ligne et un contrôle de la qualité sont organisés par le centre central spécifique et le chercheur principal pour assurer la cohérence des données (4). Le chercheur principal de chaque sous-projet préparera un ensemble de 20 études avec des images de stress au repos. Pour chaque test, un test à 6 réponses à choix multiples est proposé (1 seule réponse correcte). Le critère de concordance ≥90 % (au moins 18 études sur 20) est requis. Les signes spécifiques testés pour la certification sont : les changements de volume en fin de diastolique et en fin de systole (protocole 1) ; Lignes B (protocoles 2, 4, 6 et 9) ; gradient des voies d'éjection du ventricule gauche (protocoles 3 et 10) ; E/e' (protocole 4); bilan quantitatif de la régurgitation mitrale (protocole 5) ; évaluation quantitative de la sténose aortique (protocole 5) ; fonction ventriculaire droite (protocole 7) ; mesures de la pression systolique de l'artère pulmonaire lors d'efforts (protocole 8) ; réserve de vitesse d'écoulement coronaire (protocole 9) ; élastance ventriculaire gauche (protocole 9) ; déformation longitudinale globale (protocoles 4 et 10).

Cette étude est également conçue comme un niveau spécial d'accréditation volontaire et d'expertise dans le domaine d'intérêt spécifique, bien au-dessus des critères d'activité de volume requis par les lignes directrices. Le processus d'accréditation est géré et certifié par la société scientifique italienne d'échocardiographie en suivant strictement les critères et les procédures de l'association européenne d'imagerie cardiovasculaire pour assurer la normalisation et l'indépendance du processus. Sauf indication contraire, les mesures au repos et SE sont effectuées conformément aux dernières recommandations conjointes des sociétés européennes et nord-américaines (4).

Conception globale de l'étude Nous collecterons l'expérience des laboratoires SE italiens, brésiliens, hongrois et serbes sur la période de 5 ans allant de 2016 à 2020. Dans ce cadre plus large, 10 sous-projets porteront sur des sous-ensembles spécifiques de patients. La population cible va de 250 échantillons de patients pour les protocoles centrés sur des maladies spécifiques (comme le protocole 7 dans la tétralogie réparée de Fallot) à 2 500 pour les protocoles sur l'insuffisance cardiaque (numéro 2) à 5 000 pour l'ensemble des patients atteints de coronaropathie connue ou suspectée testés avec nouveaux indices (numéro 9).

Différents projets d'étude couvriront l'ensemble du spectre de la maladie, de l'âge et de l'état clinique des patients actuels. Les participants recrutés sont « les mieux portants du bien » (athlètes super-fit entrant dans le projet 6), les « bien inquiets » (jeunes parents au premier degré de patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique ou de formes familières de cardiomyopathie dilatée ou d'hypertension artérielle pulmonaire, dans le projet 10), les "malades présumés" (par exemple les patients suspectés d'insuffisance cardiaque diastolique ou coronarienne comme dans les projets 4 et 9), jusqu'au plus malade des malades (par exemple, les patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée ou de valvulopathie entrant dans les projets 1 , 2 et 5). Un certain degré de chevauchement est inévitablement présent pour certains projets, par exemple avec des sujets éligibles au projet 2 qui sont également recrutables pour le projet 1 (s'ils suivent une thérapie de resynchronisation cardiaque) ou pour le projet 5 (s'ils ont une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée). Au fil du temps, les patients peuvent passer d'un projet à l'autre : par exemple, les parents au premier degré de patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique de phénotype négatif inscrits au projet 10 peuvent par la suite développer des formes manifestes de la maladie et être inscrits au projet 3. Toutes ces situations potentielles de zone grise seront facilement identifiées dans les rapports SE individuels.

Bien que le cadre soit principalement la communauté cardiologique italienne, tous les documents essentiels seront rédigés en anglais et nous prévoyons d'étendre le projet à d'autres communautés ayant une longue histoire de coopération et d'expérience dans les essais multicentriques. Des centres brésiliens, hongrois et serbes recrutent déjà et des laboratoires supplémentaires d'autres pays entrent maintenant dans le processus d'accréditation. Le projet est motivé par la curiosité, indépendant des sponsors et orienté cliniquement. Cependant, après la phase de planification et de démarrage, le soutien d'organismes ou d'industries de financement publics ou privés est possible - à condition qu'il soit illimité et n'interfère en aucune façon avec la collecte et l'analyse des données.

Il n'y a pas de paiement de bonus pour le recrutement de sujets et la recommandation de sujets. Les patients inscrits sont référés au laboratoire SE pour des indications cliniques. Chaque patient signe un formulaire de consentement éclairé permettant une utilisation scientifique des données, respectueuse du droit à la vie privée, au moment du test. Le projet d'étude a été soumis par le centre de coordination du chercheur principal le 31 janvier 2016 et approuvé dans sa forme révisée par le comité d'éthique de Rome-1 le 20 juillet 2016 (protocole numéro 1487/Lazio1). L'approbation du comité d'éthique sera sollicitée par chaque centre participant, au besoin.