Stress Echo 2020 – kansainvälinen stressikaikututkimus (SE2020)

Prospektiivisessa, monikeskuksessa, kansainvälisessä havainnoivassa tutkimussuunnitelmassa yli 100 SE-laboratoriota verkotetaan järjestelmälliseen kliiniseen, laboratorio- ja kuvantamistietojen keruuseen SE:n ajankohtana ja strukturoidun seurantatiedon kanssa vähintään 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua. 3 vuoteen tiettyjen protokollien osalta. Kaikille ryhmille ensisijaisena tavoitteena on arvioida useiden SE-indeksien toteutettavuutta arvioitaessa potilaita, joilla on tiedossa tai epäilty tietty sairaus (1,2,3). Toissijaisena tavoitteena on arvioida kunkin parametrin arvoa toimintahäiriön ennustamisessa. Tertiäärisenä tavoitteena on arvioida SE-indeksien ennustearvoa taudin prognostiselle kerrostumiselle keskipitkällä aikavälillä.

Opintoteatteri on kansainvälinen kardiologisten SE laboratorioiden verkosto, ja tutkimusta tukee ja edistää Italian Echocardiography Society. Rekrytointivaiheen lähtökohtana oli Italian Echocardiography Societyn äskettäinen sähköinen kysely, jossa vuonna 2015 sensuroitiin 134 laboratoriota, joilla oli kohtalaisen (> 100/vuosi) tai suuren (> 400/vuosi) volyymi SE-toimintaa ja jotka tutkittiin tarkasti. kiinnostuksesta osallistua SE2020:een. Rekrytointisuunnitelmassa ennustetaan 500 potilasta vuoden 2016 loppuun mennessä, jolloin ilmoittautumisaste kaksinkertaistuu seuraavina vuosina, samalla kun laadunvalvontakriteerit täyttävien rekrytointilaboratorioiden määrä lisääntyy ja saavuttaa 100:n tavoitemäärän 5-vuoden lopussa. vuoden aikataulu (4).

Tiedonkeruu Stressiprotokollat ​​on harmonisoitu viimeaikaisten eurooppalaisten ja pohjoisamerikkalaisten tieteellisten järjestöjen ohjeiden mukaisesti, jolloin suositellaan puolimakaavaa harjoittelua ja farmakologiset stressiannokset ovat jopa 40 mcg/kg/min dobutamiinille ja 0,84 mg/kg 6 minuutissa. dipyridamoli ja enintään 4 minuutin vaihe 200 mikrog/kg/min adenosiinille. Dobutamiinin kanssa atropiinia (enintään 1 mg) voidaan antaa potilaille, joilla epäillään sepelvaltimotautia (protokolla 9), ja siihen liittyy suurempi komplikaatioiden määrä potilailla, joilla on ollut neuropsykiatrisia oireita, vasemman kammion vajaatoiminta tai pieni ruumis. habitus. Suurin sallittu dobutamiiniannos on 20 mcg/kg/min potilailla, joilla on aorttastenoosi, joille suuremmat annokset ovat vähemmän turvallisia ja todennäköisesti tarpeettomia (3). Kaikki laboratoriot jakavat standardoidun tapausraporttilomakkeen, joka on koodattu tietokantamuotoon haun ja viestinnän helpottamiseksi. CAD:n ulkopuolisissa sovelluksissa ja CAD-testauksessa, jossa on vasodilataattoristressiä, atropiinia ei anneta farmakologisen stressin lisäksi. Vaikka tiedonkeruu projektikohtaisella tapausraporttilomakkeella on sallittua, suosittelemme ottamaan käyttöön kansallisen tutkimusneuvoston Kliinisen fysiologian instituutissa kehitetyn, maksuttoman ad hoc -järjestelmän tietojen tallentamiseen ja raportointiin. Ohjelmisto tarjoaa sopivan IT-infrastruktuurin SE 2020 Italian monikeskustutkimukseen, jossa on intuitiivinen graafinen käyttöliittymä, katseenvangitsija grafiikkamuoto ja kätevä raportointivaihtoehto. Se voisi edustaa kompromissia tieteellisten standardien edellyttämän kattavan tiedon ja kiireisen, suuren volyymin ja kliinisesti ohjatun toiminnan sujuvan työnkulun prioriteetin välillä. Ohjelmistoa kehitettiin ja testattiin italiaksi ja viimeisimmän julkaisun käännös muille kielille (englanniksi, portugaliksi ja serbiaksi) on parhaillaan käynnissä.

Tietojen analysointi Tiedot ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskihajonna (normaalisti jakautuneet tiedot, kuten seinän liikepisteindeksi), mediaani- ja kvartiilien välinen (25., 75.) alue (ei-normaalisti jakautuneet tiedot, kuten B-viivat) tai per sentin esiintymistiheys (kategoriset tiedot, kuten vakavan mitraalisen regurgitaation esiintyminen tai puuttuminen), absoluuttisilla luvuilla. Yhden näytteen vertailut suoritetaan käyttämällä Wilcoxon-testiä ja khin-neliötestiä ilman Fisherin korjausta kategorisille tiedoille. Tapahtumanopeudet arvioidaan Kaplan-Meier-käyrillä ja niitä verrataan log-rank-testillä. Yksimuuttuja-analyysejä Coxin suhteellisilla vaaroilla tehdään kunkin ehdokasmuuttujan ja tuloksen välisen yhteyden arvioimiseksi. Kaikkia muuttujia, joiden P <0,20 yksimuuttuja-analyysissä pidetään ehdokasmuuttujina monimuuttuja-analyyseissä. Mallien sopivuus perustuu C-tilastoihin ja sen muunnelmiin, jotka säätyvät optimismiin bootstrap-replikaatioilla (vähintään 1000). Vastaanottimen toimintaominaisuuksien analyysiä käytetään parhaan prognostisen ennustajan saamiseksi yksittäisille SE-muuttujille. Aineistoa analysoidaan myös kliinisesti ohjatun vaiheittaisen menettelyn mukaisesti, jossa muuttujat sisällytettiin malliin samassa järjestyksessä, jossa kardiologi niitä todella tarkastelee. Tilastollinen merkitsevyys asetetaan arvoon p<0,05.

Laadunvalvonta

Tiedetään hyvin, että SE:n diagnostinen suorituskyky liittyy läheisesti testin suorittavan kardiologi-kaikukardiografin asiantuntemustasoon, sillä seinien liikkeen arviointi on subjektiivista ja laadullista, ja se vaihtelee huomattavasti kokeneidenkin kiistattoman maineisten keskuksien välillä. (1). Seinän liikkeen lukeman toistettavuutta ja tarkkuutta voidaan merkittävästi parantaa rajoitetulla harjoittelulla (2) ja kehittämällä konservatiivisia, ennalta määritettyjä lukukriteereitä (4). Siksi diagnostisen suorituskyvyn laadunvalvonta eri laboratorioissa on välttämätöntä, jotta tietopankkiin voidaan syöttää merkityksellistä tietoa. Laadunvalvonnan taakka on kunkin osaprojektin päätutkijan keskipisteellä, jossa eri pinnan keskukset voivat yhtyä. Yleishankkeessa seinien alueellisen liikeanalyysin keskus on Pisa-CNR, yhteistyössä päätutkijan kanssa. Laadunvalvonnassa on viisi eri tasoa, joiden monimutkaisuus lisääntyy:

1. Taso 1, edellytys: laboratorion volyymitoiminta, joka on vähintään 100 SE-testiä vuodessa, mikä on vaatimus SE-toiminnan hyväksymiselle tiedeseuroissa
2. Taso 2, pinnan keskukset lukevat hub SE -kuvia, jotka koostuvat 20 valitusta tutkimuksesta alueellista seinän liikeanalyysiä varten. Yhteensopivuus edellyttää testin negatiivisuuden/positiivisuuden tunnistamista ja positiivisissa testeissä iskeemisen vyöhykkeen oikeaa sijaintia. Jokaiselle kokeelle annetaan monivalintakoe, jossa on 6 vastausta. ≥ 90 %:n yhteensopivuuden kriteeri (vähintään 18 tutkimuksesta 20:stä) vaaditaan, kuten aiemmin kuvattiin ensimmäisen sukupolven SE-monikeskustutkimuksissa (4).
3. Taso 3, keskityskeskukset lukevat puhujakeskuksen tutkimuksia, jotka koostuvat 20 laadukkaasta peräkkäisestä tutkimuksesta, jotka puhujakeskus on tallentanut. ≥ 80 %:n vastaavuuskriteeri (vähintään 16 tutkimuksesta 20:stä) vaaditaan, kuten aiemmin kuvattiin ensimmäisen sukupolven SE-monikeskustutkimuksissa (4).
4. Taso 4, ydinlaboratorion lukema. Kaikkien keskusten tulee antaa täysi pääsy tietopankkiin syötettyihin SE-tutkimusten kuviin laboratorion ydinlaboratorion tarkastamista tai lukemista varten, mikä on standardi tietyissä alaprojekteissa, kuten geneettisen SE:n numero 10, kun on tehtävä kaikkensa vaihtelun minimoimiseksi. ja yksi lukija analysoi kaikki eri keskusten hankkimat tutkimukset pienten ja keskisuurten otantatutkimussuositusten mukaisesti, kun resurssit sen sallivat (4).
5. Taso 5, erityisten protokollien laadunvalvonta. Vaikka SE-laadunvalvonta on osoittautunut hyvin toimivaksi alueellisessa seinän liikeanalyysissä, uudet SE-sovellukset sisältävät erilaisia ​​parametreja, hankintametodologiaa ja lukukriteerit. Tästä syystä kullekin osaprojektille verkkopohjainen koulutustilaisuus ja laadunvalvonta järjestetään tietyn keskuskeskuksen ja päätutkijan toimesta tietojen johdonmukaisuuden varmistamiseksi (4). Jokaisen osaprojektin päätutkija valmistelee 20 tutkimuksen sarjan lepo-stressikuvilla. Jokaiselle kokeelle annetaan monivalintakoe, jossa on 6 vastausta (vain 1 oikea). Kriteeri ≥90 % vastaavuus (vähintään 18 tutkimuksesta 20:stä) vaaditaan. Sertifiointia varten testatut erityismerkit ovat: loppudiastolinen ja loppusystolinen tilavuuden muutokset (protokolla 1); B-linjat (protokolla 2, 4, 6 ja 9); vasemman kammion ulosvirtauskanavan gradientti (protokolla 3 ja 10); E/e' (protokolla 4); mitraalisen regurgitaation kvantitatiivinen arviointi (protokolla 5); aorttastenoosin kvantitatiivinen arviointi (protokolla 5); oikean kammion toiminta (protokolla 7); systolisen keuhkovaltimon paineen mittaukset stressin aikana (protokolla 8); sepelvaltimon virtausnopeusreservi (protokolla 9); vasemman kammion elastanssi (protokolla 9); globaali pituussuuntainen venymä (protokollat ​​4 ja 10).

Tämä tutkimus on myös tarkoitettu vapaaehtoisen akkreditoinnin ja asiantuntemuksen erityistasoksi tietyllä kiinnostuksen kohteena olevalla alalla, joka ylittää selvästi ohjeiden edellyttämät volyymitoiminnan kriteerit. Akkreditointiprosessin suorittaa ja sertifioi italialainen sydänkaikututkimusyhdistys noudattaen tiukasti eurooppalaisen kardiovaskulaarisen kuvantamisen liiton kriteerejä ja menettelyjä prosessin standardoinnin ja riippumattomuuden varmistamiseksi. Ellei toisin mainita, lepo- ja SE-mittaukset tehdään eurooppalaisten ja pohjoisamerikkalaisten yhteiskuntien uusimpien yhteisten suositusten mukaisesti (4).

Kokonaistutkimuksen suunnittelu Keräämme Italian, Brasilian, Unkarin ja Serbian SE-laboratorioiden kokemusta 5 vuoden ajalta 2016-2020. Tässä laajemmassa kehyksessä 10 alaprojektia käsittelee tiettyjä potilaiden alaryhmiä. Kohdepopulaatio vaihtelee 250 potilaan näytteestä tiettyihin sairauksiin keskittyneissä protokollissa (kuten Fallotin korjatun tetralogian protokolla 7) 2 500 potilaaseen sydämen vajaatoimintaa koskevissa protokollissa (numero 2) 5 000 potilaaseen kaikille potilaille, joilla tiedetään tai epäillään CAD-testausta. uudet indeksit (numero 9).

Erilaiset tutkimusprojektit kattavat nykyisten potilaiden koko sairauskirjon, iän ja kliinisen tilan. Rekrytoidut osallistujat ovat "kaivon parhaiten" (projektiin 6 osallistuvat superkunnossa olevat urheilijat), "huolestunut hyvin" (projektissa olevien potilaiden nuoret ensimmäisen asteen sukulaiset, joilla on hypertrofinen kardiomyopatia tai tuttuja dilatoivan kardiomyopatian muotoja tai keuhkovaltimon hypertensio 10), "sairaaksi epäillyt" ​​(esimerkiksi potilaat, joilla epäillään diastolista sydämen vajaatoimintaa tai CAD, kuten projekteissa 4 ja 9), sairaimpiin (esimerkiksi potilaat, joilla on pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta tai läppäsydänsairaus, jotka osallistuvat hankkeisiin 1 , 2 ja 5). Joissakin projekteissa on väistämättä jonkinasteista päällekkäisyyttä, esimerkiksi hankkeeseen 2 kelpaavien tutkimushenkilöiden kanssa, jotka ovat myös rekrytoitavissa hankkeeseen 1 (jos he saavat sydämen uudelleensynkronointihoitoa) tai projektiin 5 (jos heillä on sydämen vajaatoiminta, jossa on säilynyt ejektiofraktio). Ajan myötä potilaat voivat siirtyä projektista toiseen: esimerkiksi hankkeeseen 10 ilmoittautuneiden hypertrofista kardiomyopatiapotilaiden ensimmäisen asteen omaisille, joilla on negatiivinen fenotyyppi, voi myöhemmin kehittyä avoimia sairausmuotoja ja heidät otetaan mukaan projektiin 3. Kaikki nämä mahdolliset harmaavyöhyketilanteet tunnistetaan helposti yksittäisissä SE-raporteissa.

Vaikka tapahtumapaikkana on pääasiassa italialainen kardiologinen yhteisö, kaikki olennaiset asiakirjat kirjoitetaan englanniksi ja aiomme laajentaa hanketta muihin yhteisöihin, joilla on pitkä yhteistyöhistoria ja kokemusta monikeskustutkimuksista. Brasilian, Unkarin ja Serbian keskukset ovat jo rekrytoimassa ja akkreditointiprosessiin on tulossa uusia laboratorioita muista maista. Hanke on uteliaisuusvetoinen, sponsoreista riippumaton ja kliinisesti suuntautunut. Suunnittelu- ja käynnistysvaiheen jälkeen julkisten tai yksityisten rahoittajien tai toimialojen tuki on kuitenkin mahdollista - edellyttäen, että se on rajoittamatonta eikä se millään tavalla häiritse tiedonkeruuta ja -analyysiä.

Aiherekrytoinnista ja -suosituksesta ei makseta bonuspalkkiota. Ilmoittautuneet potilaat ohjataan SE-laboratorioon kliinisiä indikaatioita varten. Jokainen potilas allekirjoittaa tietoisen suostumuslomakkeen, joka mahdollistaa tietojen tieteellisen käytön yksityisyyden oikeuksia kunnioittaen testauksen yhteydessä. Tutkimusprojektin esitti päätutkijan koordinoiva keskus 31.1.2016 ja Rooma-1:n eettinen toimikunta hyväksyi sen tarkistetussa muodossaan 20.7.2016 (pöytäkirja numero 1487/Lazio1). Jokainen osallistuva keskus pyytää eettisen toimikunnan hyväksynnän tarvittaessa.