Pilotní studie proveditelnosti sympatické denervace levého srdce pro kardiomyopatii (LCSD)

SOUHRN STUDIE

TITUL Levá srdeční sympatická denervace (LCSD) pro kardiomyopatii NÁVRH Fáze II proveditelnost paralelní randomizované kontrolované studie (RCT) CÍLE Posoudit proveditelnost a bezpečnost LCSD u pacientů s kardiomyopatií a srdečním selháním VÝSLEDNÁ OPATŘENÍ Míra náboru, retence, sledování a bezpečnost POPULACE 30 pacientů se srdečním selháním v důsledku kardiomyopatie ZPŮSOBILOST Dospělí účastníci s ischemickou a neischemickou kardiomyopatií TRVÁNÍ 18 měsíců sledování

METODY:

Účastníci budou randomizováni tak, aby dostávali LCSD vedle optimální lékařské terapie v intervenční větvi (15 pacientů) a optimální léčebné terapie v aktivní kontrolní větvi (15 pacientů). Účastníci by se rekrutovali z lůžkových i ambulantních všeobecných lékařských a kardiologických oddělení a klinik v nemocnici Groote Schuur, kde jsou pacienti se syndromem srdečního selhání často odesíláni k vyšetření a léčbě v rámci specializace. Vhodní pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, by byli randomizováni tak, aby podstoupili LCSD navíc k optimální lékařské terapii (intervenční rameno) nebo by dostávali standardní optimální lékařskou terapii (aktivní placebo). Optimální terapie pro pacienty s kardiomyopatií a srdečním selháním v současnosti sestává z ace-inhibitoru nebo blokátoru receptoru pro angiotenzinogen, beta-blokátoru, antagonisty mineralokortikoidního receptoru s nebo bez kličkového diuretika a digoxinu. Všichni pacienti ve studii by dostali implantabilní smyčkový záznamník, který by umožnil přesné stanovení epizod symptomatických a asymptomatických komorových tachyarytmií. Aby nedošlo ke ztrátě všech informací o klinických výsledcích získaných v pilotní fázi studie, navrhli bychom pouze posouzení předem specifikovaných aspektů proveditelnosti a bezpečnosti studie a ponechání údajů o výsledcích účinnosti zaslepených pro zahrnutí do plně výkonného hlavní studium.

Postup LCSD Výkon zahrnuje chirurgické odstranění dolní poloviny levého hvězdicového ganglia (T1) a hrudních ganglií (T2-T4), čímž se odstraní proarytmický noradrenergní vstup do komor (3). LCSD zvyšuje práh fibrilace komor bez narušení srdeční kontraktility nebo snížení srdeční frekvence. LCSD má za následek pregangliovou denervaci, čímž zabraňuje opětovné inervaci a vytváří trvalé antifibrilační účinky. Tento postup lze provést pomocí video-asistované torakoskopické chirurgie (VATS) obvykle za méně než 45 minut a provedou jej hrudní chirurgové v nemocnici Groote Schuur. Vedoucí hrudní chirurg (J.R.) má velké zkušenosti s prováděním tohoto výkonu pro indikaci hyperhidrózy u více než 200 pacientů (osobní komunikace). Tento zkušený hrudní chirurg povede tým hrudních chirurgů (T.P., L.M.) k provedení zákroku.

Zavedení implantabilního smyčkového záznamníku (ILR) Implantovatelný smyčkový záznamník je malé zařízení, které bude na konci procedury LCSD zavedeno hrudním chirurgem nebo po zařazení do optimálního léčebného ramene kardiologem. Tento smyčkový záznamník se zavádí za sterilních podmínek v katetrizační laboratoři nebo na operačním sále. V katetrizační laboratoři se zařízení zavádí v lokální anestezii subkutánně přes levé prekordium a obvykle trvá méně než 15 minut. Implantabilní smyčkový záznamník je dobře zavedené zařízení pro kvantifikaci a detekci síňových a komorových tachyarytmií s vynikajícím bezpečnostním záznamem. Zařízení má životnost baterie až 3 roky a lze jej na konci studie odstranit malým kožním řezem. Zavedení implantabilního smyčkového rekordéru nenese riziko známých závažných komplikací. Riziko je minimální (

Optimální lékařská terapie

Všichni způsobilí pacienti se srdečním selháním a sníženou systolickou funkcí levé komory obdrží doporučenou a na důkazech založenou optimální tolerovanou léčebnou terapii. Míra rizika spojená s optimální léčebnou terapií je považována za velmi nízkou. U většiny pacientů se srdečním selháním a sníženou systolickou funkcí levé komory to bude zahrnovat:

1. Blokátor renin-angiotenzinového systému v nejvyšších tolerovaných dávkách (např. enalapril 10 mg dvakrát denně nebo ekvivalent)
2. Antagonista mineralokortikoidního receptoru (např. spironolakton 25-50 mg denně nebo ekvivalent)
3. Beta-blokátor (např. Carvedilol 25 mg dvakrát denně nebo ekvivalent)
4. Použití kličkového diuretika a digitalisu bude klinicky řízeno a používáno podle uvážení ošetřujícího lékaře.