Venstre hjertesympatisk denervering for kardiomyopati gjennomførbarhetpilotstudie (LCSD)

STUDIESUMMER

TITTEL Venstre hjertesympatisk denervasjon (LCSD) for kardiomyopati Studie DESIGN Fase II gjennomførbarhet parallell randomisert kontrollert studie (RCT) FORMÅL Vurdere gjennomførbarheten og sikkerheten til LCSD hos pasienter med kardiomyopati og hjertesvikt RESULTATMÅL Rekrutteringsrater, oppbevaring, oppfølging 30 pasienter med hjertesvikt sekundært til kardiomyopati KVALITET Voksne deltakere med iskemisk og ikke-iskemisk kardiomyopati VARIGHET 18 måneders oppfølging

METODER:

Deltakerne vil bli randomisert til å motta LCSD i tillegg til optimal medisinsk behandling i intervensjonsarmen (15 pasienter) og optimal medisinsk behandling i den aktive kontrollarmen (15 pasienter). Deltakere vil bli rekruttert fra både polikliniske og polikliniske generelle medisinske og kardiologiske avdelinger og klinikker ved Groote Schuur Hospital hvor pasienter med hjertesviktsyndrom ofte blir henvist til subspesialitetsevaluering og behandling. Kvalifiserte pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli randomisert til å gjennomgå LCSD i tillegg til optimal medisinsk behandling (intervensjonsarm) eller motta standard optimal medisinsk behandling (aktiv placebo). Optimal terapi for pasienter med kardiomyopati og hjertesvikt består i dag av en ace-hemmer eller angiotensinogen reseptorblokker, betablokker, mineralokortikoid reseptorantagonist med eller uten loop-diuretikum og digoksin. Alle pasienter i studien vil motta en implanterbar sløyfeskriver for å muliggjøre nøyaktig bestemmelse av episoder med symptomatiske og asymptomatiske ventrikulære takyarytmier. For ikke å miste all den kliniske utfallsinformasjonen innhentet i pilotfasen av studien, foreslår vi at man kun vurderer de forhåndsspesifiserte gjennomførbarhets- og sikkerhetsaspektene ved studien og holder dataene om effektutfall blindet for inkludering i den fullt utstyrte hovedstudie.

LCSD-prosedyren Prosedyren involverer kirurgisk fjerning av den nedre halvdelen av venstre stellate ganglion (T1) og thoraxganglia (T2-T4), for derved å fjerne den proarytmiske noradrenerge inngangen til ventriklene (3). LCSD øker terskelen for ventrikkelflimmer uten å svekke hjertets kontraktilitet eller redusere hjertefrekvensen. LCSD resulterer i pre-ganglionisk denervering, og forhindrer dermed re-innervasjon og gir permanente antifibrillerende effekter. Denne prosedyren kan utføres ved videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VATS) vanligvis på mindre enn 45 minutter og vil bli utført av thoraxkirurger ved Groote Schuur Hospital. Den ledende thoraxkirurgen (J.R.) har stor erfaring med å utføre denne prosedyren for indikasjon på hyperhidrose hos over 200 pasienter (personlig kommunikasjon). Denne erfarne thoraxkirurgen vil lede et team med thoraxkirurger (T.P., L.M.) for å utføre prosedyren.

Implantable loop recorder (ILR)-innsetting Den implantable loop recorder er en liten enhet som settes inn ved slutten av LCSD-prosedyren av thoraxkirurgen eller etter innmelding i den optimale medisinske terapiarmen av en kardiolog. Denne sløyfeopptakeren settes inn under sterile forhold i kateterlaboratoriet eller operasjonssalen. I kateterlaboratoriet legges apparatet inn under lokalbedøvelse, subkutant over venstre prekordium og tar vanligvis mindre enn 15 minutter. Den implanterbare sløyfeskriveren er en veletablert enhet for å kvantifisere og oppdage atrielle og ventrikulære takyarytmier med utmerket sikkerhetsopptegnelse. Enheten har en batterilevetid på opptil 3 år og kan fjernes via et lite hudsnitt på slutten av studien. Innsetting av implanterbar sløyfeopptaker medfører ikke risiko for kjente store komplikasjoner. Det er en minimal risiko (

Optimal medisinsk terapi

Alle kvalifiserte pasienter med hjertesvikt og deprimert systolisk funksjon i venstre ventrikkel vil motta retningslinjer og evidensbasert optimal tolerert medisinsk behandling. Risikonivået forbundet med optimal medisinsk behandling anses som svært lavt. For flertallet av pasienter med hjertesvikt og deprimert venstre ventrikkel systolisk funksjon vil dette omfatte:

1. En renin-angiotensin-systemblokker ved høyest tolererte doser (f.eks. enalapril 10 mg to ganger daglig eller tilsvarende)
2. En mineralokortikoid reseptorantagonist (f.eks. Spironolakton 25-50 mg daglig eller tilsvarende)
3. En betablokker (f.eks. Carvedilol 25 mg to ganger daglig eller tilsvarende)
4. Bruken av et sløyfediuretikum og digitalis vil være klinisk drevet og brukes etter den behandlende klinikerens skjønn