Klinická charakteristika a výsledky léčby pacientů s autoimunitní hemolytickou anémií

Hemolýza je předčasná destrukce erytrocytů. Pokud aktivita kostní dřeně nemůže kompenzovat ztrátu erytrocytů, rozvine se hemolytická anémie. Závažnost anémie závisí na tom, zda je nástup hemolýzy pozvolný nebo náhlý a na rozsahu destrukce erytrocytů Hemolýza může být způsobena dědičnými a získanými poruchami. Získané příčiny hemolýzy zahrnují poruchy imunity, Toxické chemikálie a léky, Antivirová činidla a Fyzické poškození.

Autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) vykazuje dvě důležité charakteristiky: zkrácené přežití červených krvinek (RBC) a přítomnost autoprotilátek namířených proti autologním RBC, obvykle prokázáno pozitivním přímým antiglobulinovým (Coombs) testem (DAT). AIHA je klasifikována podle teploty, při které se autoprotilátky optimálně vážou na červené krvinky. U teplé protilátky AIHA, která tvoří asi 80-90 % případů dospělých, je hemolýza zprostředkována protilátkami, které se vážou na červené krvinky při 37 °C (98,6 °F. U kryopatických hemolytických syndromů vykazují autoprotilátky reaktivní za studena afinitu k RBC optimálně při teplotách pod tělesnou teplotou. U dospělých tvoří většinu protilátek reagujících na chlad aglutininy izotypu imunoglobulinu M (IgM). U dětí se nejčastěji vyskytují studené hemolyziny (obecně IgG). Neobvyklí pacienti se smíšenou AIHA vykazují autoprotilátky reagující na chlad i na teplo.

Každý z těchto typů AIHA může být podřazen na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti základních onemocnění. V nepřítomnosti základního onemocnění se AIHA nazývá primární nebo idiopatická. Když se AIHA objeví jako projev nebo komplikace jiného onemocnění, používá se termín sekundární AIHA. Chronická lymfocytární leukémie (CLL) a lymfomy tvoří asi polovinu všech sekundárních případů AIHA. Systémový lupus erythematodes (SLE) a další autoimunitní onemocnění jsou rovněž příčinou velkého počtu sekundárních případů AIHA. Některé léky také zprostředkovávají imunitní poškození červených krvinek. Jsou rozpoznány tři mechanismy a dva z nich zahrnují prvky autoimunity, ve kterých autoprotilátky rozpoznávají a vážou se na specifické epitopy červených krvinek ve shodě s léky nebo jejich metabolity nebo ve kterých se autoprotilátka váže na epitopy červených krvinek bez přítomnosti léku.

Diagnóza Příznaky a symptomy AIHA jsou nespecifické a společné všem typům anémie. Mezi primární příznaky patří námahová dušnost, klidová dušnost, různé stupně únavy a známky a příznaky hyperdynamického stavu, jako jsou pulsy, bušení srdce atd.

Laboratorní nálezy medikamentózní AIHA se mohou podobat nálezům teplé protilátky AIHA nebo kryopatickému hemolytickému syndromu v závislosti na mechanismu indukce autoprotilátek a cílovém antigenu. Vysoký index podezření ze strany lékaře a diskuse s personálem krevní banky mohou obvykle odhalit roli léku.

kompletní krevní obraz Nátěr z periferní krve: Tento test dokáže odhalit anémii, pancytopenii a infekce. Spolu s diferenciálním počtem může kompletní krevní obraz pomoci diagnostikovat hematologické malignity a další hematologické poruchy. Počet krevních destiček je obvykle normální u většiny hemolytických anémií.

Zvýšený počet retikulocytů představuje zvýšenou produkci červených krvinek a je kritériem pro hemolýzu, ale není specifický pro hemolýzu. Trombocytopenie spojená s pozitivním přímým Coombsovým testem se vyskytuje u Evansova syndromu.

Studie sérové ​​laktátdehydrogenázy (LDH): Zvýšení LDH v séru je kritériem pro hemolýzu, ale není specifické

Sérový haptoglobin: Nízká hladina sérového haptoglobinu je kritériem pro středně těžkou až těžkou hemolýzu.

Nepřímý bilirubin: Nekonjugovaný bilirubin je kritériem pro hemolýzu, ale není specifický, hladina nepřímého bilirubinu je obvykle nižší než 3 mg/dl.

Přímý antiglobulinový test (DAT):

Výsledek DAT je obvykle pozitivní u autoimunitní hemolytické anémie (AIHA), ale příležitostně může být u této poruchy negativní. DAT-negativní AIHA byly přezkoumány. 5-10 % všech AIHA je DAT negativních. Polybrenový test dokáže detekovat DAT-negativní AIHA.

Léčba Všechny léky používané při léčbě AIHA jsou z velké části nebo částečně namířeny proti přirozenému imunitnímu systému pacienta, což může následně v důsledku léčby značně vykolejit imunitní systém. .Terapií první volby u teplé AIHA jsou kortikosteroidy, které jsou účinné u 70–85 % pacientů a měly by se pomalu snižovat po dobu 6–12 měsíců. U refrakterních/recidivujících případů je současná sekvence terapie druhé linie splenektomie (účinná přibližně ve 2 ze 3 případů, ale s předpokládanou mírou vyléčení až 20 %), rituximab (účinný přibližně ve 2 případech). 80-90 % případů) a poté některým z imunosupresivních léků (azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin, mykofenolát mofetil). Dalšími terapiemi jsou intravenózní imunoglobuliny, danazol, výměna plazmy a alemtuzumab a vysoké dávky cyklofosfamidu jako poslední možnost. Jak se vyvíjejí zkušenosti s rituximabem, je pravděpodobné, že tento lék bude umístěn v dřívější fázi léčby teplé AIHA před toxičtějšími imunosupresivy a v některých případech místo splenektomie. U onemocnění koronárních tepen je nyní rituximab doporučován jako léčba první volby