Klinische Merkmale und Behandlungsergebnisse von Patienten mit autoimmuner hämolytischer Anämie

Hämolyse ist die vorzeitige Zerstörung von Erythrozyten. Eine hämolytische Anämie entwickelt sich, wenn die Knochenmarkaktivität den Erythrozytenverlust nicht kompensieren kann. Der Schweregrad der Anämie hängt davon ab, ob die Hämolyse allmählich oder abrupt einsetzt, und vom Ausmaß der Erythrozytenzerstörung. Die Hämolyse kann auf erblichen und erworbenen Erkrankungen beruhen. Zu den erworbenen Ursachen der Hämolyse gehören Immunstörungen, giftige Chemikalien und Medikamente, antivirale Mittel und körperliche Schäden.

Autoimmune hämolytische Anämie (AIHA) weist zwei wichtige Merkmale auf: verkürztes Überleben der roten Blutkörperchen (RBC) und Vorhandensein von Autoantikörpern, die gegen autologe RBCs gerichtet sind, was normalerweise durch einen positiven direkten Antiglobulin (Coombs)-Test (DAT) nachgewiesen wird. AIHA wird nach der Temperatur klassifiziert, bei der Autoantikörper optimal an RBCs binden. Bei warmem Antikörper-AIHA, das etwa 80-90 % der Fälle bei Erwachsenen ausmacht, wird die Hämolyse durch Antikörper vermittelt, die bei 37 °C (98,6 °F) an rote Blutkörperchen binden. Bei kryopathischen hämolytischen Syndromen zeigen kältereaktive Autoantikörper eine optimale Affinität für RBCs bei Temperaturen unterhalb der Körpertemperatur. Bei Erwachsenen sind die meisten kältereaktiven Antikörper Agglutinine des Isotyps Immunglobulin M (IgM). Bei Kindern sind Kältehämolysine (in der Regel IgG) am häufigsten. Ungewöhnliche Patienten mit gemischtem AIHA weisen sowohl kältereaktive als auch wärmereaktive Autoantikörper auf.

Jeder dieser AIHA-Typen kann basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen von zugrunde liegenden Krankheiten in Unterklassen eingeteilt werden. Liegt keine Grunderkrankung vor, wird die AIHA als primär oder idiopathisch bezeichnet. Wenn AIHA als Manifestation oder Komplikation einer anderen Krankheit auftritt, wird der Begriff sekundäre AIHA verwendet. Chronische lymphatische Leukämie (CLL) und Lymphome machen etwa die Hälfte aller sekundären AIHA-Fälle aus. Systemischer Lupus erythematodes (SLE) und andere Autoimmunerkrankungen sind ebenfalls für eine große Zahl sekundärer AIHA-Fälle verantwortlich. Bestimmte Medikamente vermitteln auch eine Immunschädigung von RBCs. Drei Mechanismen sind bekannt, und zwei davon beinhalten Elemente der Autoimmunität, bei der Autoantikörper zusammen mit Arzneimitteln oder ihren Metaboliten spezifische RBC-Epitope erkennen und daran binden, oder bei denen der Autoantikörper an RBC-Epitope ohne die Anwesenheit eines Arzneimittels bindet

Diagnose Die Anzeichen und Symptome von AIHA sind unspezifisch und allen Arten von Anämie gemeinsam. Zu den primären Symptomen gehören Belastungsdyspnoe, Dyspnoe in Ruhe, verschiedene Grade von Erschöpfung und Anzeichen und Symptome des hyperdynamischen Zustands, wie hüpfende Pulse, Herzklopfen usw

Die Laborbefunde einer arzneimittelinduzierten AIHA können denen einer warmen Antikörper-AIHA oder eines kryopathischen hämolytischen Syndroms ähneln, abhängig vom Mechanismus der Autoantikörper-Induktion und dem Zielantigen. Ein hoher Verdacht seitens des Arztes und Gespräche mit dem Personal der Blutbank können normalerweise die Rolle des Medikaments aufdecken.

vollständiges Blutbild Peripherer Blutausstrich: Dieser Test kann Anämie, Panzytopenie und Infektionen nachweisen. Zusammen mit dem Differenzialbild kann ein vollständiges Blutbild helfen, hämatologische Malignome und andere hämatologische Erkrankungen zu diagnostizieren. Die Thrombozytenzahl ist bei den meisten hämolytischen Anämien normalerweise normal.

Eine erhöhte Retikulozytenzahl stellt eine erhöhte Erythrozytenproduktion dar und ist ein Kriterium für eine Hämolyse, aber nicht spezifisch für eine Hämolyse. Thrombozytopenie in Verbindung mit einem positiven direkten Coombs-Test tritt beim Evans-Syndrom auf.

Serum-Lactatdehydrogenase (LDH)-Studie: Serum-LDH-Erhöhung ist ein Kriterium für Hämolyse, aber nicht spezifisch

Serum-Haptoglobin: Ein niedriger Serum-Haptoglobin-Spiegel ist ein Kriterium für eine mittelschwere bis schwere Hämolyse.

Indirektes Bilirubin: Unkonjugiertes Bilirubin ist ein Kriterium für Hämolyse, aber es ist nicht spezifisch, der Spiegel des indirekten Bilirubins beträgt normalerweise weniger als 3 mg/dL.

Direkter Antiglobulintest (DAT):

Das DAT-Ergebnis ist bei autoimmuner hämolytischer Anämie (AIHA) normalerweise positiv, kann aber bei dieser Erkrankung gelegentlich negativ sein. DAT-negative AIHAs wurden überprüft. 5-10 % aller AIHAs sind DAT-negativ. Der Polybrene-Test kann DAT-negative AIHA nachweisen.

Behandlung Alle Medikamente, die zur Behandlung von AIHA verwendet werden, richten sich größtenteils oder teilweise gegen das natürliche Immunsystem des Patienten, das wiederum das Immunsystem aufgrund der Behandlung stark beeinträchtigen kann. . Die Therapie der ersten Wahl bei warmem AIHA sind Kortikosteroide, die bei 70–85 % der Patienten wirksam sind und über einen Zeitraum von 6–12 Monaten langsam ausgeschlichen werden sollten. Bei refraktären/rezidivierten Fällen ist die derzeitige Abfolge der Zweitlinientherapie Splenektomie (wirksam in ca. 2 von 3 Fällen, aber mit einer angenommenen Heilungsrate von bis zu 20 %), Rituximab (wirksam in ca. 80-90 % der Fälle) und danach eines der Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin, Mycophenolatmofetil). Zusätzliche Therapien sind intravenöse Immunglobuline, Danazol, Plasmaaustausch und Alemtuzumab sowie hochdosiertes Cyclophosphamid als letzte Option. Da sich die Erfahrungen mit Rituximab weiterentwickeln, ist es wahrscheinlich, dass dieses Medikament zu einem früheren Zeitpunkt in der Therapie der warmen AIHA eingesetzt wird, vor toxischeren Immunsuppressiva und in einigen Fällen anstelle der Splenektomie. Bei koronarer Herzkrankheit wird Rituximab jetzt als Erstlinientherapie empfohlen