Características clínicas y resultados del tratamiento de pacientes con anemia hemolítica autoinmune

La hemólisis es la destrucción prematura de los eritrocitos. Se desarrollará una anemia hemolítica si la actividad de la médula ósea no puede compensar la pérdida de eritrocitos. La gravedad de la anemia depende de si el inicio de la hemólisis es gradual o abrupto y del grado de destrucción de los eritrocitos. La hemólisis puede deberse a trastornos hereditarios y adquiridos. Las causas adquiridas de hemólisis incluyen trastornos inmunitarios, sustancias químicas y fármacos tóxicos, agentes antivirales y daño físico.

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) presenta dos características importantes: supervivencia reducida de los glóbulos rojos (RBC) y presencia de autoanticuerpos dirigidos contra los RBC autólogos, generalmente demostrada por una prueba de antiglobulina directa (Coombs) positiva (DAT). AIHA se clasifica por la temperatura a la que los autoanticuerpos se unen de manera óptima a los glóbulos rojos. En AIHA con anticuerpos calientes, que constituye alrededor del 80-90 % de los casos de adultos, la hemólisis está mediada por anticuerpos que se unen a los glóbulos rojos a 37 °C (98,6 °F. En los síndromes hemolíticos criopáticos, los autoanticuerpos reactivos al frío exhiben afinidad por los glóbulos rojos de manera óptima a temperaturas por debajo de la temperatura corporal. En adultos, la mayoría de los anticuerpos reactivos al frío son aglutininas del isotipo inmunoglobulina M (IgM). En los niños, las hemolisinas frías (generalmente IgG) son las más comunes. Los pacientes inusuales con AIHA mixta exhiben autoanticuerpos reactivos al frío y al calor.

Cada uno de estos tipos de AIHA puede subclasificarse según la presencia o ausencia de enfermedades subyacentes. En ausencia de una enfermedad subyacente, la AIHA se denomina primaria o idiopática. Cuando la AIHA ocurre como manifestación o complicación de otra enfermedad, se utiliza el término AIHA secundaria. La leucemia linfocítica crónica (LLC) y los linfomas representan aproximadamente la mitad de todos los casos secundarios de AIHA. El lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades autoinmunes también representan una gran cantidad de casos secundarios de AIHA. Ciertos fármacos también median en la lesión inmunitaria de los glóbulos rojos. Se reconocen tres mecanismos y dos de ellos implican elementos de autoinmunidad, en los que los autoanticuerpos reconocen y se unen a epítopos de glóbulos rojos específicos junto con fármacos o sus metabolitos o en los que el autoanticuerpo se une a epítopos de glóbulos rojos sin la presencia del fármaco.

Diagnóstico Los signos y síntomas de AIHA son inespecíficos y comunes a todos los tipos de anemia. Los síntomas primarios incluyen disnea de esfuerzo, disnea en reposo, diversos grados de fatiga y signos y síntomas del estado hiperdinámico, como pulso saltón, palpitaciones, etc.

Los hallazgos de laboratorio de la AIHA inducida por fármacos pueden parecerse a los de la AIHA con anticuerpos calientes o al síndrome hemolítico criopático, según el mecanismo de inducción de autoanticuerpos y el antígeno diana. Un alto índice de sospecha por parte del médico y las conversaciones con el personal del banco de sangre suelen revelar el papel del fármaco.

hemograma completo Frotis de sangre periférica: esta prueba puede detectar anemia, pancitopenia e infecciones. Junto con el recuento diferencial, un hemograma completo puede ayudar a diagnosticar neoplasias malignas hematológicas y otros trastornos hematológicos. El recuento de plaquetas suele ser normal en la mayoría de las anemias hemolíticas.

Un recuento aumentado de reticulocitos representa una mayor producción de glóbulos rojos y es un criterio para la hemólisis, pero no es específico de la hemólisis. La trombocitopenia asociada con la prueba de Coombs directa positiva ocurre en el síndrome de Evans.

Estudio de lactato deshidrogenasa sérica (LDH): la elevación de la LDH sérica es un criterio para la hemólisis, pero no es específico

Haptoglobina sérica: un nivel bajo de haptoglobina sérica es un criterio para la hemólisis de moderada a grave.

Bilirrubina indirecta: la bilirrubina no conjugada es un criterio de hemólisis, pero no es específico, el nivel de bilirrubina indirecta suele ser inferior a 3 mg/dL.

Prueba de antiglobulina directa (DAT):

El resultado de DAT suele ser positivo en la anemia hemolítica autoinmune (AIHA), pero en ocasiones puede ser negativo en este trastorno. Se han revisado los AIHA negativos para DAT. Del 5 al 10% de todos los AIHA son DAT negativos. La prueba de polibreno puede detectar AIHA DAT-negativa.

Tratamiento Todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de AIHA están dirigidos en gran parte o en parte contra el sistema inmunitario natural del paciente, lo que, a su vez, puede descarrilar en gran medida el sistema inmunitario debido al tratamiento. .La terapia de primera línea para AIHA caliente son los corticosteroides, que son efectivos en el 70-85% de los pacientes y deben reducirse lentamente durante un período de 6-12 meses. Para los casos refractarios/recidivantes, la secuencia actual de tratamiento de segunda línea es la esplenectomía (efectiva aproximadamente en 2 de 3 casos pero con una tasa de curación presunta de hasta el 20%), rituximab (eficaz en aprox. 80-90% de los casos), y posteriormente alguno de los fármacos inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetilo). Las terapias adicionales son inmunoglobulinas intravenosas, danazol, plasmaféresis y alemtuzumab y ciclofosfamida en dosis altas como opción de último recurso. A medida que evolucione la experiencia con rituximab, es probable que este fármaco se ubique en un punto más temprano en la terapia de AIHA caliente, antes que los inmunosupresores más tóxicos y en lugar de la esplenectomía en algunos casos. En la enfermedad arterial coronaria, ahora se recomienda rituximab como tratamiento de primera línea