Autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő betegek klinikai jellemzői és kezelési eredményei

A hemolízis az eritrociták idő előtti pusztulása. Hemolitikus vérszegénység alakul ki, ha a csontvelő aktivitása nem tudja kompenzálni az eritrociták elvesztését. A vérszegénység súlyossága attól függ, hogy a hemolízis fokozatos vagy hirtelen kezdődik-e, valamint a vörösvértest-pusztulás mértékétől. A hemolízis hátterében örökletes és szerzett rendellenességek állhatnak. A hemolízis szerzett okai közé tartoznak az immunrendszeri rendellenességek, a mérgező vegyszerek és gyógyszerek, a vírusellenes szerek és a fizikai károsodások.

Az autoimmun hemolitikus anaemia (AIHA) két fontos jellemzővel rendelkezik: a vörösvértestek (RBC) túlélése lerövidül, és az autológ vörösvértestek ellen irányuló autoantitestek jelenléte, amit általában pozitív direkt antiglobulin (Coombs) teszt (DAT) mutat ki. Az AIHA osztályozása azon hőmérséklet alapján történik, amelyen az autoantitestek optimálisan kötődnek a vörösvértestekhez. A meleg AIHA antitestben, amely a felnőtt esetek 80-90%-át teszi ki, a hemolízist olyan antitestek közvetítik, amelyek 37 °C-on (98,6 °F) kötődnek a vörösvértestekhez. Kriopátiás hemolitikus szindrómák esetén a hidegreaktív autoantitestek testhőmérséklet alatti hőmérsékleten mutatnak optimálisan affinitást a vörösvértestekhez. Felnőtteknél a hidegreaktív antitestek többsége az immunglobulin M (IgM) izotípusú agglutinin. Gyermekeknél a hideg hemolizinek (általában IgG) a leggyakoribbak. A vegyes AIHA-ban szenvedő szokatlan betegek hidegreaktív és melegreaktív autoantitesteket is mutatnak.

Az AIHA ezen típusai mindegyike alosztályozható az alapbetegségek megléte vagy hiánya alapján. Alapbetegség hiányában az AIHA-t elsődlegesnek vagy idiopátiásnak nevezik. Amikor az AIHA egy másik betegség megnyilvánulásaként vagy szövődményeként jelentkezik, a másodlagos AIHA kifejezést használják. A krónikus limfocitás leukémia (CLL) és a limfómák az összes másodlagos AIHA-eset körülbelül felét teszik ki. A szisztémás lupus erythematosus (SLE) és más autoimmun betegségek szintén nagyszámú másodlagos AIHA-esetet okoznak. Bizonyos gyógyszerek a vörösvértestek immunkárosodását is közvetítik. Három mechanizmust ismernek fel, és ezek közül kettő az autoimmunitás elemeit foglalja magában, amelyekben az autoantitestek felismernek és kötődnek a specifikus vörösvértest-epitópokhoz gyógyszerekkel vagy metabolitjaikkal együtt, vagy amelyekben az autoantitest a vörösvértest-epitópokhoz kötődik gyógyszer jelenléte nélkül.

Diagnózis Az AIHA jelei és tünetei nem specifikusak, és a vérszegénység minden típusára jellemzőek. Az elsődleges tünetek közé tartozik az erőkifejtés során fellépő nehézlégzés, a nyugalmi nehézlégzés, a különböző fokú fáradtság, valamint a hiperdinamikus állapot jelei és tünetei, mint például pulzusok, szívdobogás stb.

A gyógyszer által kiváltott AIHA laboratóriumi leletei az autoantitest indukció mechanizmusától és a célantigéntől függően az AIHA meleg antitestének vagy a kriopátiás hemolitikus szindrómához hasonlíthatnak. A klinikus magas gyanús mutatója és a vérbank munkatársaival folytatott megbeszélések általában felfedhetik a gyógyszer szerepét.

teljes vérkép Perifériás vérkenet: Ez a teszt vérszegénységet, pancitopéniát és fertőzéseket mutathat ki. A differenciálszám mellett a teljes vérkép segíthet a hematológiai rosszindulatú daganatok és más hematológiai rendellenességek diagnosztizálásában. A vérlemezkeszám általában normális a legtöbb hemolitikus anémiában.

A megnövekedett retikulocitaszám fokozott vörösvértest-termelést jelent, és a hemolízis kritériuma, de nem specifikus a hemolízisre. Evans-szindrómában a pozitív közvetlen Coombs-teszttel összefüggő thrombocytopenia fordul elő.

Szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) vizsgálat: A szérum LDH-emelkedés a hemolízis kritériuma, de nem specifikus

Szérum haptoglobin: Az alacsony szérum haptoglobin szint a mérsékelt-súlyos hemolízis kritériuma.

Közvetett bilirubin: A nem konjugált bilirubin a hemolízis kritériuma, de nem specifikus, az indirekt bilirubin szintje általában kevesebb, mint 3 mg/dl.

Közvetlen antiglobulin teszt (DAT):

A DAT eredmény általában pozitív az autoimmun hemolitikus anémiában (AIHA), de esetenként negatív is lehet ebben a rendellenességben. A DAT-negatív AIHA-kat felülvizsgálták. Az összes AIHA 5-10%-a DAT negatív. A polibrén teszt képes kimutatni a DAT-negatív AIHA-t.

Kezelés Az AIHA kezelésében alkalmazott valamennyi gyógyszer nagyrészt vagy részben a páciens természetes immunrendszere ellen irányul, ami viszont a kezelés következtében nagymértékben tönkreteheti az immunrendszert. .A meleg AIHA első vonalbeli terápiája a kortikoszteroidok, amelyek a betegek 70-85%-ánál hatásosak, és fokozatosan, 6-12 hónapos időtartam alatt csökkenteni kell őket. Refrakter/relapszusos esetekben a második vonalbeli terápia jelenlegi sorrendje a splenectomia (3-ból kb. 2 esetben hatásos, de a feltételezett gyógyulási arány akár 20%), rituximab (kb. az esetek 80-90%-ában), majd ezt követően bármely immunszuppresszív gyógyszer (azathioprin, ciklofoszfamid, ciklosporin, mikofenolát-mofetil). További terápiák az intravénás immunglobulinok, danazol, plazmacsere, valamint utolsó lehetőségként alemtuzumab és nagy dózisú ciklofoszfamid. Ahogy a rituximabbal kapcsolatos tapasztalatok fejlődnek, valószínű, hogy ez a gyógyszer a meleg AIHA terápiájának egy korábbi pontján, a toxikusabb immunszuppresszánsok előtt, és bizonyos esetekben lépeltávolítás helyett kerül elhelyezésre. Koszorúér-betegségben a rituximab első vonalbeli kezelésként javasolt