Charakterystyka kliniczna i wyniki leczenia pacjentów z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną

Hemoliza to przedwczesne zniszczenie erytrocytów. Niedokrwistość hemolityczna rozwinie się, jeśli aktywność szpiku kostnego nie będzie w stanie zrekompensować utraty erytrocytów. Nasilenie niedokrwistości zależy od tego, czy początek hemolizy jest stopniowy czy nagły, oraz od stopnia zniszczenia erytrocytów. Hemoliza może być spowodowana zaburzeniami dziedzicznymi i nabytymi. Nabyte przyczyny hemolizy obejmują zaburzenia odporności, toksyczne chemikalia i leki, środki przeciwwirusowe i uszkodzenia fizyczne.

Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna (AIHA) charakteryzuje się dwiema ważnymi cechami: krótszym przeżyciem krwinek czerwonych (RBC) i obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciwko autologicznym krwinkom czerwonym, zwykle wykazywanym przez pozytywny bezpośredni test antyglobulinowy (Coombsa) (DAT). AIHA jest klasyfikowana według temperatury, w której autoprzeciwciała wiążą się optymalnie z erytrocytami. W przypadku ciepłego przeciwciała AIHA, które stanowi około 80-90% dorosłych przypadków, hemoliza zachodzi za pośrednictwem przeciwciał, które wiążą się z krwinkami czerwonymi w temperaturze 37 ° C (98,6 ° F. W kriopatycznych zespołach hemolitycznych autoprzeciwciała reagujące na zimno wykazują optymalne powinowactwo do erytrocytów w temperaturach poniżej temperatury ciała. U dorosłych większość przeciwciał reagujących na zimno to aglutyniny o izotypie immunoglobuliny M (IgM). U dzieci najczęściej występują zimne hemolizyny (zazwyczaj IgG). Niezwykli pacjenci z mieszaną AIHA wykazują zarówno autoprzeciwciała reaktywne na zimno, jak i na ciepło.

Każdy z tych typów AIHA można podzielić na podklasy na podstawie obecności lub braku chorób podstawowych. W przypadku braku choroby podstawowej AIHA określa się jako pierwotną lub idiopatyczną. Kiedy AIHA występuje jako przejaw lub powikłanie innej choroby, używa się terminu wtórne AIHA. Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) i chłoniaki stanowią około połowy wszystkich wtórnych przypadków AIHA. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i inne choroby autoimmunologiczne również odpowiadają za dużą liczbę wtórnych przypadków AIHA. Niektóre leki pośredniczą również w uszkodzeniu immunologicznym erytrocytów. Rozpoznawane są trzy mechanizmy, a dwa z nich obejmują elementy autoimmunizacji, w których autoprzeciwciała rozpoznają określone epitopy RBC i wiążą się z nimi w porozumieniu z lekami lub ich metabolitami lub w której autoprzeciwciało wiąże się z epitopami RBC bez obecności leku

Rozpoznanie Oznaki i objawy AIHA są niespecyficzne i wspólne dla wszystkich rodzajów niedokrwistości. Główne objawy obejmują duszność wysiłkową, duszność spoczynkową, różne stopnie zmęczenia oraz oznaki i objawy stanu hiperdynamicznego, takie jak tętno, kołatanie serca itp.

W zależności od mechanizmu indukcji autoprzeciwciał i docelowego antygenu, wyniki badań laboratoryjnych AIHA indukowanej lekami mogą przypominać wyniki AIHA z ciepłym przeciwciałem lub kriopatyczny zespół hemolityczny. Wysoki wskaźnik podejrzliwości ze strony lekarza i rozmowy z personelem banku krwi mogą zwykle ujawnić rolę leku.

pełna morfologia krwi Rozmaz krwi obwodowej: Ten test może wykryć anemię, pancytopenię i infekcje. Wraz z liczbą różnicową, pełna morfologia krwi może pomóc w diagnozowaniu nowotworów hematologicznych i innych zaburzeń hematologicznych. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa w przypadku większości niedokrwistości hemolitycznych.

Zwiększona liczba retikulocytów oznacza zwiększoną produkcję czerwonych krwinek i jest kryterium hemolizy, ale nie jest specyficzna dla hemolizy. Małopłytkowość związana z dodatnim bezpośrednim odczynem Coombsa występuje w zespole Evansa.

Badanie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy: Podwyższony poziom LDH w surowicy jest kryterium hemolizy, ale nie jest swoisty

Haptoglobina w surowicy: Niski poziom haptoglobiny w surowicy jest kryterium umiarkowanej do ciężkiej hemolizy.

Bilirubina pośrednia: bilirubina niezwiązana jest kryterium hemolizy, ale nie jest specyficzna, poziom bilirubiny pośredniej jest zwykle mniejszy niż 3 mg/dl.

Bezpośredni test antyglobulinowy (DAT):

Wynik DAT jest zwykle dodatni w niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (AIHA), ale czasami może być ujemny w tym zaburzeniu. DAT-ujemne AIHA zostały poddane przeglądowi. Od 5-10% wszystkich AIHA ma negatywny wynik DAT. Test polibrenowy może wykryć AIHA z ujemnym wynikiem DAT.

Leczenie Wszystkie leki stosowane w leczeniu AIHA są w dużej mierze lub częściowo skierowane przeciwko naturalnemu układowi odpornościowemu pacjenta, co z kolei może znacznie osłabić układ odpornościowy w wyniku leczenia. Terapia pierwszego rzutu w ciepłym AIHA to kortykosteroidy, które są skuteczne u 70-85% pacjentów i powinny być powoli zmniejszane przez okres 6-12 miesięcy. W przypadkach opornych na leczenie/nawrotowych obecnie sekwencją leczenia drugiego rzutu jest splenektomia (skuteczna w ok. 2 z 3 przypadków, ale z przypuszczalnym odsetkiem wyleczeń do 20%), rytuksymab (skuteczny w ok. 80-90% przypadków), a następnie którykolwiek z leków immunosupresyjnych (azatioprina, cyklofosfamid, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu). Dodatkowe terapie to dożylne immunoglobuliny, danazol, wymiana osocza oraz alemtuzumab i cyklofosfamid w dużych dawkach w ostateczności. W miarę rozwoju doświadczeń z rytuksymabem prawdopodobne jest, że lek ten zostanie umieszczony na wcześniejszym etapie terapii ciepłego AIHA, przed bardziej toksycznymi lekami immunosupresyjnymi, aw niektórych przypadkach zamiast splenektomii. W chorobie wieńcowej rytuksymab jest obecnie zalecany jako leczenie pierwszego rzutu