Klinische kenmerken en behandelingsresultaten van patiënten met auto-immune hemolytische anemie

Hemolyse is de voortijdige vernietiging van erytrocyten. Er ontstaat een hemolytische anemie als beenmergactiviteit het erytrocytenverlies niet kan compenseren. De ernst van de bloedarmoede hangt af van het feit of de hemolyse geleidelijk of abrupt begint en van de mate van erytrocytenvernietiging. Hemolyse kan het gevolg zijn van erfelijke en verworven aandoeningen. Verworven oorzaken van hemolyse zijn onder meer immuunstoornissen, giftige chemicaliën en medicijnen, antivirale middelen en fysieke schade.

Auto-immune hemolytische anemie (AIHA) vertoont twee belangrijke kenmerken: verkorte overleving van rode bloedcellen (RBC) en aanwezigheid van auto-antilichamen gericht tegen autologe RBC's, meestal aangetoond door een positieve directe antiglobuline (Coombs)-test (DAT). AIHA wordt geclassificeerd op basis van de temperatuur waarbij auto-antilichamen optimaal binden aan RBC's. Bij warm antilichaam AIHA, dat ongeveer 80-90% van de volwassen gevallen vormt, wordt hemolyse gemedieerd door antilichamen die binden aan rode bloedcellen bij 37 °C (98,6 °F. Bij cryopathische hemolytische syndromen vertonen koude-reactieve auto-antilichamen optimaal affiniteit voor RBC's bij temperaturen onder de lichaamstemperatuur. Bij volwassenen zijn de meeste koude-reactieve antilichamen agglutininen van het immunoglobuline M (IgM) isotype. Bij kinderen komen koude hemolysinen (meestal IgG) het meest voor. Ongebruikelijke patiënten met gemengde AIHA vertonen zowel koude-reactieve als warm-reactieve auto-antilichamen.

Elk van deze typen AIHA kan worden onderverdeeld op basis van de aan- of afwezigheid van onderliggende ziekten. Bij afwezigheid van een onderliggende ziekte wordt de AIHA primair of idiopathisch genoemd. Wanneer AIHA optreedt als manifestatie of complicatie van een andere ziekte, wordt de term secundaire AIHA gebruikt. Chronische lymfatische leukemie (CLL) en lymfomen zijn goed voor ongeveer de helft van alle secundaire AIHA-gevallen. Systemische lupus erythematosus (SLE) en andere auto-immuunziekten zijn ook verantwoordelijk voor een groot aantal secundaire AIHA-gevallen. Bepaalde geneesmiddelen mediëren ook immuunschade aan RBC's. Er worden drie mechanismen herkend en twee daarvan hebben betrekking op elementen van auto-immuniteit, waarbij auto-antilichamen specifieke RBC-epitopen herkennen en eraan binden samen met geneesmiddelen of hun metabolieten, of waarbij het auto-antilichaam zich bindt aan RBC-epitopen zonder de aanwezigheid van geneesmiddel.

Diagnose De tekenen en symptomen van AIHA zijn niet-specifiek en komen voor bij alle vormen van bloedarmoede. De primaire symptomen zijn onder meer kortademigheid bij inspanning, kortademigheid in rust, variërende mate van vermoeidheid en tekenen en symptomen van de hyperdynamische toestand, zoals grenspulsen, hartkloppingen, enz.

De laboratoriumbevindingen van door geneesmiddelen geïnduceerde AIHA kunnen lijken op die van warm antilichaam AIHA of een cryopathisch hemolytisch syndroom, afhankelijk van het mechanisme van de auto-antilichaaminductie en het doelantigeen. Een hoge mate van achterdocht van de kant van de arts en gesprekken met bloedbankpersoneel kunnen meestal de rol van het medicijn onthullen.

volledig bloedbeeld Perifeer bloeduitstrijkje: deze test kan bloedarmoede, pancytopenie en infecties detecteren. Samen met de differentiële telling kan een volledige bloedtelling helpen bij het diagnosticeren van hematologische maligniteiten en andere hematologische aandoeningen. Het aantal bloedplaatjes is meestal normaal bij de meeste hemolytische anemieën.

Een verhoogd aantal reticulocyten vertegenwoordigt een verhoogde RBC-productie en is een criterium voor hemolyse, maar is niet specifiek voor hemolyse. Trombocytopenie geassocieerd met positieve directe coombs-test komt voor bij het syndroom van evans.

Onderzoek naar serumlactaatdehydrogenase (LDH): serum-LDH-verhoging is een criterium voor hemolyse, maar is niet specifiek

Serum haptoglobine: een laag serum-haptoglobinegehalte is een criterium voor matige tot ernstige hemolyse.

Indirect bilirubine: Ongeconjugeerd bilirubine is een criterium voor hemolyse, maar het is niet specifiek, het niveau van indirect bilirubine is gewoonlijk minder dan 3 mg/dL.

Directe antiglobulinetest (DAT):

Het DAT-resultaat is meestal positief bij auto-immune hemolytische anemie (AIHA), maar kan af en toe negatief zijn bij deze aandoening. DAT-negatieve AIHA's zijn beoordeeld. Van 5-10% van alle AIHA's is DAT-negatief. De polybrene-test kan DAT-negatieve AIHA detecteren.

Behandeling alle geneesmiddelen die bij de behandeling van AIHA worden gebruikt, zijn grotendeels of gedeeltelijk gericht tegen het natuurlijke immuunsysteem van de patiënt, dat op zijn beurt het immuunsysteem door de behandeling sterk kan ontregelen. De eerstelijnstherapie voor warme AIHA zijn corticosteroïden, die effectief zijn bij 70-85% van de patiënten en langzaam moeten worden afgebouwd over een periode van 6-12 maanden. Voor refractaire/recidiverende gevallen is de huidige volgorde van tweedelijnstherapie splenectomie (effectief in ongeveer 2 van de 3 gevallen, maar met een verondersteld genezingspercentage van maximaal 20%), rituximab (effectief in ongeveer 2 van de 3 gevallen). 80-90% van de gevallen), en daarna elk van de immunosuppressiva (azathioprine, cyclofosfamide, cyclosporine, mycofenolaatmofetil). Aanvullende therapieën zijn intraveneuze immunoglobulinen, danazol, plasma-uitwisseling en alemtuzumab en hooggedoseerde cyclofosfamide als laatste redmiddel. Naarmate de ervaring met rituximab evolueert, is het waarschijnlijk dat dit medicijn eerder in de therapie van warme AIHA zal worden gelokaliseerd, vóór meer toxische immunosuppressiva, en in sommige gevallen in plaats van splenectomie. Bij coronaire hartziekte wordt rituximab nu aanbevolen als eerstelijnsbehandeling