Caratteristiche cliniche e risultati del trattamento dei pazienti con anemia emolitica autoimmune

L'emolisi è la distruzione prematura degli eritrociti. Si svilupperà un'anemia emolitica se l'attività del midollo osseo non è in grado di compensare la perdita di eritrociti. La gravità dell'anemia dipende dal fatto che l'inizio dell'emolisi sia graduale o improvviso e dall'entità della distruzione degli eritrociti L'emolisi può essere dovuta a malattie ereditarie e acquisite. Le cause acquisite di emolisi includono disordini immunitari, sostanze chimiche e farmaci tossici, agenti antivirali e danni fisici.

L'anemia emolitica autoimmune (AIHA) presenta due caratteristiche importanti: la sopravvivenza ridotta dei globuli rossi (RBC) e la presenza di autoanticorpi diretti verso i globuli rossi autologhi, solitamente dimostrata da un test positivo dell'antiglobulina diretta (Coombs) (DAT). L'AIHA è classificata in base alla temperatura alla quale gli autoanticorpi si legano in modo ottimale ai globuli rossi. Nell'AIHA con anticorpi caldi, che costituisce circa l'80-90% dei casi adulti, l'emolisi è mediata da anticorpi che si legano ai globuli rossi a 37 °C (98,6 °F. Nelle sindromi emolitiche criopatiche, gli autoanticorpi reattivi al freddo mostrano un'affinità ottimale per i globuli rossi a temperature inferiori alla temperatura corporea. Negli adulti, la maggior parte degli anticorpi reattivi al freddo sono agglutinine dell'isotipo dell'immunoglobulina M (IgM). Nei bambini, le emolisine fredde (generalmente IgG) sono le più comuni. Pazienti insoliti con AIHA mista mostrano autoanticorpi sia reattivi al freddo che reattivi al caldo.

Ciascuno di questi tipi di AIHA può essere sottoclassificato in base alla presenza o all'assenza di malattie sottostanti. In assenza di una malattia di base, l'AIHA è definita primaria o idiopatica. Quando l'AIHA si verifica come manifestazione o complicazione di un'altra malattia, viene utilizzato il termine AIHA secondario. La leucemia linfocitica cronica (LLC) ei linfomi rappresentano circa la metà di tutti i casi di AIHA secondaria. Anche il lupus eritematoso sistemico (LES) e altre malattie autoimmuni rappresentano un gran numero di casi di AIHA secondaria. Alcuni farmaci mediano anche il danno immunitario ai globuli rossi. Sono riconosciuti tre meccanismi e due di questi coinvolgono elementi di autoimmunità, in cui gli autoanticorpi riconoscono e si legano a specifici epitopi dei globuli rossi in concerto con i farmaci o i loro metaboliti o in cui l'autoanticorpo si lega agli epitopi dei globuli rossi senza la presenza di farmaci

Diagnosi I segni ei sintomi dell'AIHA sono aspecifici e comuni a tutti i tipi di anemia. I sintomi primari includono dispnea da sforzo, dispnea a riposo, vari gradi di affaticamento e segni e sintomi dello stato iperdinamico, come pulsazioni intermittenti, palpitazioni... ecc.

I risultati di laboratorio della AIHA indotta da farmaci possono assomigliare a quelli della AIHA con anticorpi caldi o di una sindrome emolitica criopatica, a seconda del meccanismo di induzione dell'autoanticorpo e dell'antigene bersaglio. Un alto indice di sospetto da parte del medico e discussioni con il personale della banca del sangue possono solitamente rivelare il ruolo del farmaco.

emocromo completo Striscio di sangue periferico: questo test può rilevare anemia, pancitopenia e infezioni. Insieme al conteggio differenziale, un esame emocromocitometrico completo può aiutare a diagnosticare neoplasie ematologiche e altri disturbi ematologici. La conta piastrinica di solito è normale nella maggior parte delle anemie emolitiche.

Un aumento della conta dei reticolociti rappresenta un aumento della produzione di globuli rossi ed è un criterio per l'emolisi, ma non è specifico per l'emolisi. La trombocitopenia associata al test di Coombs diretto positivo si verifica nella sindrome di Evans.

Studio della lattato deidrogenasi sierica (LDH): l'elevazione sierica di LDH è un criterio per l'emolisi, ma non è specifica

Aptoglobina sierica: un basso livello di aptoglobina sierica è un criterio per l'emolisi da moderata a grave.

Bilirubina indiretta: la bilirubina non coniugata è un criterio per l'emolisi, ma non è specifica, il livello di bilirubina indiretta di solito è inferiore a 3 mg/dL.

Test diretto dell'antiglobulina (DAT):

Il risultato del DAT è solitamente positivo nell'anemia emolitica autoimmune (AIHA), ma occasionalmente può essere negativo in questo disturbo. Gli AIHA DAT-negativi sono stati rivisti. Dal 5 al 10% di tutti gli AIHA sono DAT negativi. Il test del polibrene può rilevare AIHA DAT-negativo.

Trattamento Tutti i farmaci usati nel trattamento dell'AIHA sono in gran parte o in parte diretti contro il sistema immunitario naturale del paziente, che può, a sua volta, far deragliare ampiamente il sistema immunitario a causa del trattamento. La terapia di prima linea per l'AIHA calda sono i corticosteroidi, che sono efficaci nel 70-85% dei pazienti e dovrebbero essere gradualmente ridotti in un periodo di tempo di 6-12 mesi. Per i casi refrattari/recidivanti, l'attuale sequenza della terapia di seconda linea è la splenectomia (efficace in circa 2 casi su 3 ma con un presunto tasso di guarigione fino al 20%), rituximab (efficace in circa 80-90% dei casi), e successivamente qualsiasi farmaco immunosoppressore (azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina, micofenolato mofetile). Terapie aggiuntive sono immunoglobuline per via endovenosa, danazolo, scambio di plasma e alemtuzumab e ciclofosfamide ad alte dosi come opzione di ultima istanza. Con l'evolversi dell'esperienza con rituximab, è probabile che questo farmaco venga localizzato in una fase precedente della terapia dell'AIHA calda, prima di immunosoppressori più tossici e, in alcuni casi, al posto della splenectomia. Nella malattia coronarica, il rituximab è ora raccomandato come trattamento di prima linea