Autoimmuunista hemolyyttistä anemiaa sairastavien potilaiden kliiniset ominaisuudet ja hoitotulokset

Hemolyysi on punasolujen ennenaikainen tuhoutuminen. Hemolyyttinen anemia kehittyy, jos luuytimen toiminta ei pysty kompensoimaan punasolujen menetystä. Anemian vakavuus riippuu siitä, alkaako hemolyysi asteittain vai äkillisesti, ja punasolujen tuhoutumisen laajuudesta. Hemolyysi voi johtua perinnöllisistä ja hankituista sairauksista. Hemolyysin hankittuja syitä ovat immuunihäiriöt, myrkylliset kemikaalit ja lääkkeet, viruslääkkeet ja fyysiset vauriot.

Autoimmuuni hemolyyttisellä anemialla (AIHA) on kaksi tärkeää ominaisuutta: lyhentynyt punasolujen (RBC) eloonjääminen ja autologisia punasoluja vastaan ​​suunnattujen autovasta-aineiden esiintyminen, mikä yleensä osoitetaan positiivisella suoralla antiglobuliinitestillä (Coombs) (DAT). AIHA luokitellaan lämpötilan mukaan, jossa autovasta-aineet sitoutuvat optimaalisesti punasoluihin. Lämpimissä AIHA-vasta-aineissa, joita on noin 80–90 % aikuisten tapauksista, hemolyysi välittyy vasta-aineilla, jotka sitoutuvat punasoluihin 37 °C:ssa (98,6 °F. Kryopaattisissa hemolyyttisissä oireyhtymissä kylmäreaktiiviset autovasta-aineet osoittavat affiniteettia punasoluihin optimaalisesti ruumiinlämpöä alhaisemmissa lämpötiloissa. Aikuisilla suurin osa kylmäreaktiivisista vasta-aineista on immunoglobuliini M (IgM) -isotyypin agglutiniineja. Lapsilla kylmät hemolysiinit (yleensä IgG) ovat yleisimpiä. Epätavallisilla potilailla, joilla on sekoitettu AIHA, on sekä kylmäreaktiivisia että lämminreaktiivisia autovasta-aineita.

Jokainen näistä AIHA-tyypeistä voidaan jakaa alaluokitukseen taustalla olevien sairauksien olemassaolon tai puuttumisen perusteella. Jos taustalla ei ole sairautta, AIHA:ta kutsutaan primaariseksi tai idiopaattiseksi. Kun AIHA ilmenee toisen sairauden ilmentymänä tai komplikaationa, käytetään termiä sekundaarinen AIHA. Krooninen lymfaattinen leukemia (CLL) ja lymfoomat muodostavat noin puolet kaikista sekundaarisista AIHA-tapauksista. Systeeminen lupus erythematosus (SLE) ja muut autoimmuunisairaudet aiheuttavat myös suuren määrän sekundaarisia AIHA-tapauksia. Tietyt lääkkeet välittävät myös punasolujen immuunivaurioita. Kolme mekanismia tunnistetaan, ja kaksi niistä sisältää autoimmuniteettielementtejä, joissa autovasta-aineet tunnistavat spesifisiä punasolujen epitooppeja ja sitoutuvat niihin yhdessä lääkkeiden tai niiden metaboliittien kanssa tai joissa autovasta-aine sitoutuu punasolujen epitooppeihin ilman lääkkeen läsnäoloa.

Diagnoosi AIHA:n merkit ja oireet ovat epäspesifisiä ja yleisiä kaikille anemiatyypeille. Ensisijaisia ​​oireita ovat rasituksen aiheuttama hengenahdistus, hengenahdistus levossa, vaihteleva väsymys sekä hyperdynaamisen tilan merkit ja oireet, kuten pulssit, sydämentykytys jne.

Lääkkeiden aiheuttaman AIHA:n laboratoriolöydökset voivat muistuttaa lämpimän AIHA-vasta-aineen tai kryopaattisen hemolyyttisen oireyhtymän löydöksiä autovasta-aineiden induktion mekanismista ja kohdeantigeenista riippuen. Lääkärin korkea epäluuloisuus ja keskustelut veripankin henkilökunnan kanssa voivat yleensä paljastaa lääkkeen roolin.

täydellinen verenkuva Perifeerisen veren sively: Tämä testi voi havaita anemian, pansytopenian ja infektiot. Yhdessä differentiaalilaskennan kanssa täydellinen verenkuva voi auttaa diagnosoimaan hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia ja muita hematologisia häiriöitä. Verihiutaleiden määrä on yleensä normaali useimmissa hemolyyttisissä anemioissa.

Lisääntynyt retikulosyyttien määrä edustaa lisääntynyttä punasolujen tuotantoa ja on hemolyysin kriteeri, mutta se ei ole spesifinen hemolyysille. Positiiviseen Coombs-testiin liittyvää trombosytopeniaa esiintyy evansin oireyhtymässä.

Seerumin laktaattidehydrogenaasi (LDH) -tutkimus: Seerumin LDH:n nousu on hemolyysin kriteeri, mutta se ei ole spesifinen

Seerumin haptoglobiini: Matala seerumin haptoglobiinitaso on kohtalaisen tai vaikean hemolyysin kriteeri.

Epäsuora bilirubiini: Konjugoitumaton bilirubiini on hemolyysin kriteeri, mutta se ei ole spesifinen, epäsuoran bilirubiinin taso on yleensä alle 3 mg/dl.

Suora antiglobuliinitesti (DAT):

DAT-tulos on yleensä positiivinen autoimmuunisessa hemolyyttisessä anemiassa (AIHA), mutta se voi toisinaan olla negatiivinen tässä häiriössä. DAT-negatiiviset AIHA:t on tarkistettu. 5-10 % kaikista AIHA:ista on DAT-negatiivisia. Polybreenitesti voi havaita DAT-negatiivisen AIHA:n.

Hoito Kaikki AIHA:n hoidossa käytettävät lääkkeet ovat suurelta osin tai osittain suunnattuja potilaan luonnollista immuunijärjestelmää vastaan, mikä puolestaan ​​voi hoidon vuoksi suistaa immuunijärjestelmän laajasti. .Lämpimän AIHA:n ensilinjan hoito on kortikosteroidit, jotka ovat tehokkaita 70–85 %:lla potilaista ja joita tulee pienentää hitaasti 6–12 kuukauden aikana. Refraktaarisissa/relapsoituneissa tapauksissa nykyinen toisen linjan hoitojakso on pernan poisto (tehokas noin kahdessa kolmesta tapauksesta, mutta oletettu paranemisaste on jopa 20 %), rituksimabi (tehokas noin 80-90 % tapauksista) ja sen jälkeen jokin immunosuppressiivisista lääkkeistä (atsatiopriini, syklofosfamidi, syklosporiini, mykofenolaattimofetiili). Muita hoitomuotoja ovat suonensisäiset immunoglobuliinit, danatsoli, plasmanvaihto sekä alemtutsumabi ja suuriannoksinen syklofosfamidi viimeisenä vaihtoehtona. Rituksimabista saatujen kokemusten kehittyessä on todennäköistä, että tämä lääke sijoitetaan aikaisemmassa vaiheessa lämpimän AIHA:n hoitoon, ennen myrkyllisempiä immunosuppressantteja ja joissakin tapauksissa pernan poiston sijasta. Sepelvaltimotaudissa rituksimabia suositellaan nyt ensilinjan hoitoon