Características clínicas e resultados do tratamento de pacientes com anemia hemolítica autoimune

A hemólise é a destruição prematura dos eritrócitos. Uma anemia hemolítica se desenvolverá se a atividade da medula óssea não puder compensar a perda de eritrócitos. A gravidade da anemia depende se o início da hemólise é gradual ou abrupto e da extensão da destruição dos eritrócitos. A hemólise pode ser devida a distúrbios hereditários e adquiridos. As causas adquiridas de hemólise incluem distúrbios imunológicos, substâncias químicas e drogas tóxicas, agentes antivirais e danos físicos.

A anemia hemolítica autoimune (AIHA) exibe duas características importantes: sobrevida reduzida de glóbulos vermelhos (RBC) e presença de autoanticorpos direcionados contra hemácias autólogas, geralmente demonstrada por um teste direto positivo de antiglobulina (Coombs) (DAT). A AIHA é classificada pela temperatura na qual os autoanticorpos se ligam de forma ideal às hemácias. No anticorpo AIHA quente, que constitui cerca de 80-90% dos casos de adultos, a hemólise é mediada por anticorpos que se ligam às hemácias a 37 °C (98,6 °F. Nas síndromes hemolíticas criopáticas, os autoanticorpos reativos ao frio exibem afinidade ideal para as hemácias em temperaturas abaixo da temperatura corporal. Em adultos, a maioria dos anticorpos reativos ao frio são aglutininas do isotipo imunoglobulina M (IgM). Em crianças, as hemolisinas frias (geralmente IgG) são mais comuns. Pacientes incomuns com AIHA mista exibem autoanticorpos reativos ao frio e reativos ao calor.

Cada um desses tipos de AIHA pode ser subclassificado com base na presença ou ausência de doenças subjacentes. Na ausência de uma doença subjacente, a AIHA é denominada primária ou idiopática. Quando a AIHA ocorre como manifestação ou complicação de outra doença, utiliza-se o termo AIHA secundária. A leucemia linfocítica crônica (LLC) e os linfomas representam cerca de metade de todos os casos secundários de AIHA. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras doenças autoimunes também são responsáveis ​​por um grande número de casos secundários de AIHA. Certos medicamentos também medeiam a lesão imunológica das hemácias. Três mecanismos são reconhecidos e dois deles envolvem elementos de autoimunidade, nos quais os autoanticorpos reconhecem e se ligam a epítopos específicos de hemácias em conjunto com drogas ou seus metabólitos ou nos quais o autoanticorpo se liga a epítopos de hemácias sem a presença da droga

Diagnóstico Os sinais e sintomas da AIHA são inespecíficos e comuns a todos os tipos de anemia. Os sintomas primários incluem dispneia de esforço, dispneia em repouso, vários graus de fadiga e sinais e sintomas do estado hiperdinâmico, como pulsos saltitantes, palpitações, etc.

Os achados laboratoriais da AIHA induzida por drogas podem se assemelhar aos da AIHA de anticorpos quentes ou de uma síndrome hemolítica criopática, dependendo do mecanismo de indução do autoanticorpo e do antígeno alvo. Um alto índice de suspeita por parte do clínico e discussões com o pessoal do banco de sangue geralmente podem revelar o papel da droga.

hemograma completo Esfregaço de sangue periférico: Este teste pode detectar anemia, pancitopenia e infecções. Juntamente com a contagem diferencial, um hemograma completo pode ajudar a diagnosticar malignidades hematológicas e outros distúrbios hematológicos. A contagem de plaquetas geralmente é normal na maioria das anemias hemolíticas.

Uma contagem aumentada de reticulócitos representa produção aumentada de hemácias e é um critério para hemólise, mas não é específico para hemólise. Trombocitopenia associada com teste de coombs direto positivo ocorre na síndrome de evans.

Estudo de lactato desidrogenase (LDH) sérico: A elevação sérica de LDH é um critério para hemólise, mas não é específico

Haptoglobina sérica: Um nível baixo de haptoglobina sérica é um critério para hemólise moderada a grave.

Bilirrubina indireta: A bilirrubina não conjugada é um critério para hemólise, mas não é específica, o nível de bilirrubina indireta geralmente é inferior a 3 mg/dL.

Teste direto de antiglobulina (DAT):

O resultado do DAT geralmente é positivo na anemia hemolítica autoimune (AIHA), mas ocasionalmente pode ser negativo nesse distúrbio. AIHAs DAT-negativos foram revisados. De 5 a 10% de todos os AIHAs são DAT negativos. O teste de polibrene pode detectar AIHA DAT-negativo.

Tratamento todas as drogas usadas no tratamento da AIHA são em grande parte ou parcialmente dirigidas contra o sistema imunológico natural do paciente, o que pode, por sua vez, descarrilar amplamente o sistema imunológico devido ao tratamento. .A terapia de primeira linha para AIHA quente são os corticosteróides, que são eficazes em 70-85% dos pacientes e devem ser gradualmente reduzidos ao longo de um período de 6-12 meses. Para casos refratários/recidivantes, a sequência atual da terapia de segunda linha é esplenectomia (eficaz aprox. em 2 de 3 casos, mas com uma taxa de cura presumida de até 20%), rituximabe (eficaz em aprox. 80-90% dos casos) e posteriormente qualquer uma das drogas imunossupressoras (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato de mofetil). Terapias adicionais são imunoglobulinas intravenosas, danazol, troca de plasma e alentuzumabe e ciclofosfamida em altas doses como opção de último recurso. À medida que a experiência com o rituximabe evolui, é provável que esse medicamento seja colocado em um ponto anterior na terapia de AIHA quente, antes de imunossupressores mais tóxicos e no lugar da esplenectomia em alguns casos. Na doença arterial coronariana, o rituximabe agora é recomendado como tratamento de primeira linha