Caractéristiques cliniques et résultats du traitement des patients atteints d'anémie hémolytique auto-immune

L'hémolyse est la destruction prématurée des érythrocytes. Une anémie hémolytique se développera si l'activité de la moelle osseuse ne peut pas compenser la perte d'érythrocytes. La sévérité de l'anémie dépend du fait que le début de l'hémolyse est progressif ou brutal et de l'étendue de la destruction des érythrocytes. L'hémolyse peut être due à des troubles héréditaires et acquis. Les causes acquises de l'hémolyse comprennent les troubles immunitaires, les produits chimiques et médicaments toxiques, les agents antiviraux et les dommages physiques.

L'anémie hémolytique auto-immune (AIHA) présente deux caractéristiques importantes : une survie raccourcie des globules rouges (RBC) et la présence d'auto-anticorps dirigés contre les globules rouges autologues, généralement démontrée par un test direct positif à l'antiglobuline (Coombs) (DAT). L'AIHA est classée en fonction de la température à laquelle les auto-anticorps se lient de manière optimale aux globules rouges. Dans les anticorps chauds AIHA, qui constituent environ 80 à 90 % des cas adultes, l'hémolyse est médiée par des anticorps qui se lient aux globules rouges à 37 °C (98,6 °F. Dans les syndromes hémolytiques cryopathiques, les auto-anticorps réactifs au froid présentent une affinité optimale pour les globules rouges à des températures inférieures à la température corporelle. Chez l'adulte, la plupart des anticorps réactifs au froid sont des agglutinines de l'isotype immunoglobuline M (IgM). Chez les enfants, les hémolysines froides (généralement IgG) sont les plus courantes. Les patients inhabituels atteints d'AIHA mixte présentent à la fois des auto-anticorps réactifs au froid et au chaud .

Chacun de ces types d'AIHA peut être sous-classé en fonction de la présence ou de l'absence de maladies sous-jacentes. En l'absence de maladie sous-jacente, l'AIHA est qualifiée de primaire ou idiopathique. Lorsque l'AIHA survient en tant que manifestation ou complication d'une autre maladie, le terme AIHA secondaire est utilisé. La leucémie lymphoïde chronique (LLC) et les lymphomes représentent environ la moitié de tous les cas d'AIHA secondaires. Le lupus érythémateux disséminé (LES) et d'autres maladies auto-immunes représentent également un grand nombre de cas secondaires d'AIHA. Certains médicaments interviennent également dans les lésions immunitaires des globules rouges. Trois mécanismes sont reconnus et deux d'entre eux impliquent des éléments d'auto-immunité, dans lesquels les auto-anticorps reconnaissent et se lient à des épitopes spécifiques des globules rouges de concert avec des médicaments ou leurs métabolites ou dans lesquels l'auto-anticorps se lie aux épitopes des globules rouges sans la présence de médicaments.

Diagnostic Les signes et symptômes de l'AIHA sont non spécifiques et communs à tous les types d'anémie. Les principaux symptômes comprennent la dyspnée d'effort, la dyspnée au repos, divers degrés de fatigue et les signes et symptômes de l'état hyperdynamique, tels que les pouls bondissants, les palpitations, etc.

Les résultats de laboratoire de l'AIHA induite par un médicament peuvent ressembler à ceux de l'AIHA à anticorps chauds ou à un syndrome hémolytique cryopathique, selon le mécanisme d'induction des auto-anticorps et l'antigène cible. Un indice élevé de suspicion de la part du clinicien et des discussions avec le personnel de la banque de sang peuvent généralement révéler le rôle du médicament.

formule sanguine complète Frottis sanguin périphérique : Ce test permet de détecter une anémie, une pancytopénie et des infections. En plus de la numération différentielle, une numération globulaire complète peut aider à diagnostiquer les hémopathies malignes et autres troubles hématologiques. La numération plaquettaire est généralement normale dans la plupart des anémies hémolytiques.

Une augmentation du nombre de réticulocytes représente une production accrue de globules rouges et est un critère d'hémolyse mais n'est pas spécifique de l'hémolyse. Une thrombocytopénie associée à un test de Combes direct positif se produit dans le syndrome d'Evans.

Etude de la lactate déshydrogénase (LDH) sérique : L'élévation de la LDH sérique est un critère d'hémolyse, mais n'est pas spécifique

Haptoglobine sérique : Un faible taux d'haptoglobine sérique est un critère d'hémolyse modérée à sévère.

Bilirubine indirecte : La bilirubine non conjuguée est un critère d'hémolyse, mais elle n'est pas spécifique, le taux de bilirubine indirecte est généralement inférieur à 3 mg/dL.

Test direct à l'antiglobuline (DAT):

Le résultat DAT est généralement positif dans l'anémie hémolytique auto-immune (AIHA), mais il peut parfois être négatif dans ce trouble. Les AIHA DAT négatifs ont été examinés. De 5 à 10 % de tous les AIHA sont DAT négatifs. Le test polybrène peut détecter les AIHA DAT-négatifs.

Traitement Tous les médicaments utilisés dans le traitement de l'AIHA sont en grande partie ou en partie dirigés contre le système immunitaire naturel du patient, ce qui peut, à son tour, faire dérailler considérablement le système immunitaire en raison du traitement. .Le traitement de première intention de l'AHAI chaude est constitué de corticostéroïdes, qui sont efficaces chez 70 à 85 % des patients et doivent être progressivement diminués sur une période de 6 à 12 mois. Pour les cas réfractaires/en rechute, la séquence actuelle du traitement de deuxième intention est la splénectomie (efficace env. dans 2 cas sur 3 mais avec un taux de guérison présumé allant jusqu'à 20 %), le rituximab (efficace dans env. 80 à 90 % des cas), puis l'un des médicaments immunosuppresseurs (azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophénolate mofétil). Les thérapies supplémentaires sont les immunoglobulines intraveineuses, le danazol, l'échange plasmatique, l'alemtuzumab et le cyclophosphamide à haute dose en dernier recours. Au fur et à mesure que l'expérience avec le rituximab évolue, il est probable que ce médicament sera localisé à un stade plus précoce du traitement de l'AHAI chaud, avant les immunosuppresseurs plus toxiques, et à la place de la splénectomie dans certains cas. Dans la maladie coronarienne, le rituximab est désormais recommandé en traitement de première intention