Клиническая характеристика и результаты лечения больных аутоиммунной гемолитической анемией

Гемолиз – это преждевременное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия развивается, если активность костного мозга не может компенсировать потерю эритроцитов. Тяжесть анемии зависит от того, является ли начало гемолиза постепенным или внезапным, а также от степени разрушения эритроцитов. Гемолиз может быть обусловлен наследственными и приобретенными заболеваниями. Приобретенные причины гемолиза включают иммунные нарушения, Токсичные химические вещества и лекарства, Противовирусные средства и Физические повреждения.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) характеризуется двумя важными характеристиками: укороченной выживаемостью эритроцитов (эритроцитов) и наличием аутоантител, направленных против аутологичных эритроцитов, что обычно подтверждается положительным прямым антиглобулиновым тестом Кумбса (DAT). АИГА классифицируется по температуре, при которой аутоантитела оптимально связываются с эритроцитами. При АИГА с тепловыми антителами, который составляет около 80–90% случаев у взрослых, гемолиз опосредуется антителами, которые связываются с эритроцитами при 37 °C (98,6 °F). При криопатических гемолитических синдромах холодовые аутоантитела проявляют сродство к эритроцитам оптимально при температурах ниже температуры тела. У взрослых большая часть холодовых антител представляет собой агглютинины изотипа иммуноглобулина М (IgM). У детей наиболее часто встречаются холодовые гемолизины (обычно IgG). Необычные пациенты со смешанным АИГА обнаруживают как холодовые, так и тепловые аутоантитела.

Каждый из этих типов АИГА можно разделить на подклассы в зависимости от наличия или отсутствия основного заболевания. При отсутствии основного заболевания АИГА называют первичным или идиопатическим. Когда АИГА возникает как проявление или осложнение другого заболевания, используется термин вторичная АИГА. Около половины всех вторичных случаев АИГА приходится на хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и лимфомы. Системная красная волчанка (СКВ) и другие аутоиммунные заболевания также являются причиной большого числа вторичных случаев АИГА. Некоторые лекарства также опосредуют иммунное повреждение эритроцитов. Известны три механизма, и два из них включают элементы аутоиммунитета, при которых аутоантитела распознают и связываются со специфическими эпитопами эритроцитов совместно с лекарственными средствами или их метаболитами или когда аутоантитела связываются с эпитопами эритроцитов без присутствия лекарственного средства.

Диагностика Признаки и симптомы АИГА неспецифичны и характерны для всех типов анемии. Первичные симптомы включают одышку при физической нагрузке, одышку в покое, различную степень утомляемости, а также признаки и симптомы гипердинамического состояния, такие как скачкообразный пульс, учащенное сердцебиение и т. д.

Лабораторные данные при АИГА, индуцированной лекарственными препаратами, могут напоминать таковые при АИГА с тепловыми антителами или криопатическом гемолитическом синдроме, в зависимости от механизма индукции аутоантител и антигена-мишени. Высокий уровень подозрительности со стороны клинициста и обсуждения с персоналом банка крови обычно могут выявить роль препарата.

Общий анализ крови Мазок периферической крови: Этот тест может выявить анемию, панцитопению и инфекции. Наряду с дифференциальным подсчетом общий анализ крови может помочь в диагностике гематологических злокачественных новообразований и других гематологических заболеваний. Количество тромбоцитов обычно нормальное при большинстве гемолитических анемий.

Повышенное количество ретикулоцитов свидетельствует об увеличении продукции эритроцитов и является критерием гемолиза, но не является специфичным для гемолиза. Тромбоцитопения, связанная с положительным прямым тестом Кумбса, возникает при синдроме Эванса.

Исследование лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке: повышение уровня ЛДГ в сыворотке является критерием гемолиза, но не является специфическим.

Гаптоглобин сыворотки: Низкий уровень гаптоглобина в сыворотке является критерием гемолиза от умеренной до тяжелой степени.

Непрямой билирубин: Неконъюгированный билирубин является критерием гемолиза, но он неспецифичен, уровень непрямого билирубина обычно составляет менее 3 мг/дл.

Прямой антиглобулиновый тест (ДАТ):

Результат DAT обычно положительный при аутоиммунной гемолитической анемии (AIHA), но иногда он может быть отрицательным при этом заболевании. DAT-отрицательные АИГА были рассмотрены. От 5 до 10% всех АИГА являются отрицательными по DAT. Полибреновый тест может выявить DAT-отрицательный АИГА.

Лечение Все препараты, используемые для лечения АИГА, в значительной степени или частично направлены на естественную иммунную систему пациента, что, в свою очередь, может серьезно подорвать иммунную систему из-за лечения. Терапией первой линии теплового АИГА являются кортикостероиды, которые эффективны у 70-85% пациентов, и их следует постепенно снижать в течение периода времени 6-12 месяцев. Для рефрактерных/рецидивирующих случаев текущей последовательностью терапии второй линии является спленэктомия (эффективна примерно в 2 из 3 случаев, но с предполагаемой частотой излечения до 20%), ритуксимаб (эффективен прибл. 80-90% случаев), а затем любой из иммунодепрессантов (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолата мофетил). Дополнительные методы лечения включают внутривенные иммуноглобулины, даназол, плазмаферез, алемтузумаб и высокие дозы циклофосфамида в качестве крайней меры. По мере накопления опыта применения ритуксимаба вполне вероятно, что этот препарат будет применяться на более раннем этапе терапии АИГА с подогревом, до более токсичных иммунодепрессантов и в некоторых случаях вместо спленэктомии. В настоящее время при ишемической болезни сердца ритуксимаб рекомендуется в качестве терапии первой линии.