ORANŽOVÉ SEGMENTY: Otevřený versus laparoskopický parenchym zachovávající postero-superiorní resekce jaterního segmentu

Resekce jater pro kolorektální metastázy je potenciální kurativní terapií a stala se standardem péče u pacientů ve vhodném stádiu, nabízí pětiletou míru přežití v rozmezí od 38 do 61 % ve vybraných případech, přičemž přibližně 30 % pacientů přežívá deset a více let. , ve srovnání s pětiletým přežitím nižším než 5 % u pacientů, kteří nejsou přístupní resekci. Chirurgie jater je také široce přijímanou léčbou pro symptomatické benigní léze a léze nejisté povahy nebo velké velikosti. I když čísla představují obrovské zlepšení oproti minulosti, stále existuje potřeba zdokonalit léčbu těchto pacientů, včetně chirurgické techniky.

Otevřená hepatektomie je současný standard péče o léčbu primárních a sekundárních nádorů. Otevřená resekce postero-superiorního jaterního segmentu vyžaduje velkou incizi k dosažení adekvátního přístupu a správné kontroly během resekce. To má významný dopad na zotavení pacienta a v případě malých resekcí může tento přístup představovat hlavní složku chirurgického traumatu. Pokroky v chirurgické technice a odbornosti nyní umožňují provádět tyto operace s menšími řezy pomocí laparoskopického přístupu. Přestože byla prokázána proveditelnost laparoskopické hepatektomie, pouze vybraná centra používají tuto techniku ​​jako primární modalitu.

Laparoskopická resekce jater byla poprvé popsána v roce 1991. V posledních desetiletích si metoda získala široké přijetí pro různé resekce jater. Řada retrospektivních kazuistik, kohort pacientů, systematické přehledy a metaanalýzy porovnaly otevřenou operaci s laparoskopickou operací jater a naznačují, že laparoskopický přístup je bezpečně použitelný pro resekci maligních i benigních jaterních lézí. Laparoskopická resekce jater byla spojena s kratší dobou hospitalizace, sníženou intraoperační ztrátou krve, menší pooperační bolestí a dřívějším zotavením. Navzdory tomu přetrvávají obavy z operační doby, schopnosti kontrolovat krvácení laparoskopicky a dlouhodobých onkologických výsledků.

Původně byly pro anatomickou laparoskopickou resekci vybrány levé laterální segmenty jater s dobrými výsledky. Mnoho jaterních center po celém světě v současnosti používá laparoskopii k resekci předních jaterních segmentů. Zatímco případové kontrolní studie by se nyní zdály dostatečné k tomu, aby rozptýlily tyto obavy v souvislosti s menšími resekcemi jater a levostrannými sekčními sektomiemi, přijetí a šíření laparoskopie hepatobiliárními onkologickými chirurgy pro velké hepatektomie a resekce postero-superiorních segmentů bylo omezeno. Kromě relativně malého objemu pacientů jsou velké laparoskopické resekce jater technicky náročné, mají významnou křivku učení, jsou časově náročné, předpokládá se, že představují zvýšené riziko morbidity a nedostatek důkazů.

Nový impuls pro laparoskopickou léčbu velkých jaterních lézí však přišel po prvních zprávách o laparoskopických hemihepatektomii, které prokázaly, že v rukou odborníků jsou velké anatomické laparoskopické resekce jater proveditelné s dobrou účinností a bezpečností. Při srovnávání chirurgických výkonů je jedním z nejsnáze měřitelných a často používaných výsledků délka hospitalizace; čas, který trvá, než je pacient po operaci propuštěn z nemocnice. Celkově byla v evropských centrech pozorována střední doba hospitalizace 6,0 až 13,1 dnů po otevřené a laparoskopické resekci jater 3,5 až 10,0 dnů. U velkých chirurgických výkonů v odborných centrech se střední doba přijetí do nemocnice pohybovala mezi 6 až 12,5 dny u otevřené operace a 4 až 8,2 dne u laparoskopických resekcí. Se zaměřením na postero-superiorní resekce jaterního segmentu je medián hospitalizace 6 dnů (3-44 dnů) u pacientů podstupujících otevřenou léčbu ve srovnání se 4 dny (1-11 dnů) u pacientů s laparoskopickou resekcí.

Kromě okamžitých přínosů pro pacienta, jako je snížená peroperační ztráta krve, zmenšení pooperační bolesti, dřívější zotavení a zkrácení doby hospitalizace, může mít laparoskopická operace jater také potenciál zlepšit výsledky z dlouhodobého hlediska snížením komplikací a zlepšením kvality života, zlepšení kosmetiky, zajištění včasného zahájení a dokončení adjuvantních terapií. Důkazy úrovně 1 o všech výsledcích však musí být ještě předloženy.

V rámci optimalizované perioperační péče, širších indikací pro jaterní operace a dalšího přijetí laparoskopických resekcí jater je jasná potřeba randomizované studie. Proto byla multicentrická a mezinárodní studie ORANGE SEGMENTS - Trial navržena tak, aby poskytla důkazy o výhodách laparoskopické versus otevřené resekce jaterního segmentu zachovávající postero-superiorní resekci jaterního segmentu v rámci rozšířeného programu obnovy, pokud jde o dobu do funkčního zotavení, délku pobytu v nemocnici, peroperační krevní ztráta, doba operace, resekční okraj, doba do zahájení adjuvantní chemoterapie, procento readmise, (jaterně specifická) morbidita, kvalita života, body image, důvody pro zpoždění propuštění po funkčním zotavení, dlouhodobý výskyt incizních kýl, nemocniční a společenské náklady během jednoho roku a celkové pětileté přežití.