SEGMENTS ORANGES : Résection parenchymateuse ouverte versus laparoscopique préservant le segment hépatique postéro-supérieur

La résection hépatique pour les métastases colorectales est une thérapie curative potentielle et est devenue la norme de soins chez les patients au stade approprié, offrant des taux de survie à cinq ans allant de 38 à 61 % dans certains cas, avec environ 30 % des patients survivant dix ans ou plus , comparativement à des taux de survie à cinq ans inférieurs à 5 % pour les patients non résécables. La chirurgie hépatique est également un traitement largement accepté pour les lésions bénignes symptomatiques et celles de nature incertaine ou de grande taille. Alors que les chiffres sont une grande amélioration par rapport au passé, il est encore nécessaire d'affiner le traitement de ces patients, y compris la technique chirurgicale.

L'hépatectomie ouverte est la norme de soins actuelle pour la prise en charge des tumeurs primaires et secondaires. La résection ouverte du segment hépatique postéro-supérieur nécessite une grande incision pour obtenir un accès adéquat et un contrôle approprié pendant la résection. Cela a un impact significatif sur la récupération du patient et, en cas de petites résections, cet accès peut représenter la composante majeure du traumatisme chirurgical. Les progrès de la technique chirurgicale et de l'expertise permettent désormais de réaliser ces opérations avec des incisions mineures en utilisant l'approche laparoscopique. Bien que la faisabilité de l'hépatectomie laparoscopique ait été établie, seuls certains centres utilisent cette technique comme modalité principale.

La résection hépatique laparoscopique a été signalée pour la première fois en 1991. Au cours des dernières décennies, la méthode a été largement acceptée pour diverses procédures de résection hépatique. De multiples séries de cas rétrospectives, des cohortes de patients, des revues systématiques et des méta-analyses ont comparé la chirurgie hépatique ouverte à la chirurgie laparoscopique et indiquent que l'approche laparoscopique est applicable en toute sécurité pour la résection des lésions hépatiques malignes et bénignes. La résection hépatique laparoscopique a été associée à une durée d'hospitalisation plus courte, à une perte de sang peropératoire réduite, à moins de douleur postopératoire et à une récupération plus rapide. Malgré cela, des inquiétudes subsistent quant aux durées opératoires, à la capacité de contrôler l'hémorragie par laparoscopie et aux résultats oncologiques à long terme.

Initialement, les segments latéraux gauches du foie ont été choisis pour une résection laparoscopique anatomique, avec de bons résultats. De nombreux centres du foie dans le monde utilisent actuellement la laparoscopie pour la résection des segments antérieurs du foie. Alors que les études cas-témoins semblent désormais suffisantes pour apaiser ces inquiétudes dans le contexte des résections hépatiques mineures et des sectionectomies latérales gauches, l'adoption et la diffusion de la laparoscopie par les chirurgiens oncologues hépatobiliaires pour les hépatectomies majeures et les résections des segments postéro-supérieurs ont été restreintes. Outre le volume relativement faible de patients, les résections hépatiques laparoscopiques majeures sont techniquement exigeantes, ont une courbe d'apprentissage importante, prennent du temps, sont considérées comme présentant un risque de morbidité accru et manquent de preuves.

Néanmoins, une nouvelle impulsion pour la prise en charge laparoscopique des lésions hépatiques majeures est venue après les premiers rapports d'hémihépatectomies laparoscopiques, qui ont démontré que, entre des mains expertes, des résections hépatiques laparoscopiques anatomiques majeures sont réalisables avec une bonne efficacité et sécurité. Lors de la comparaison d'interventions chirurgicales, l'un des résultats les plus faciles à mesurer et souvent utilisé est la durée du séjour à l'hôpital ; le temps qu'il faut pour qu'un patient sorte de l'hôpital après une opération. Au total, une durée médiane d'hospitalisation de 6,0 à 13,1 jours et de 3,5 à 10,0 jours a été observée après résection hépatique ouverte et laparoscopique dans les centres européens respectivement. Pour les chirurgies lourdes dans les centres experts, la durée médiane d'hospitalisation variait entre 6 et 12,5 jours pour la chirurgie ouverte et 4 à 8,2 jours pour les résections laparoscopiques. En se concentrant sur les résections postéro-supérieures du segment hépatique, la durée médiane d'hospitalisation est de 6 jours (3-44 jours) pour ceux qui subissent une résection ouverte contre 4 jours (1-11 jours) pour ceux qui subissent une résection laparoscopique.

Outre les avantages immédiats pour le patient, tels qu'une diminution de la perte de sang peropératoire, une diminution de la douleur postopératoire, une récupération plus rapide et une réduction de la durée du séjour à l'hôpital, la chirurgie laparoscopique du foie peut également avoir le potentiel d'améliorer les résultats à plus long terme en réduisant les complications, en améliorant la qualité de vie, améliorer l'esthétique, assurer le début et la fin précoces des thérapies adjuvantes. Cependant, les preuves de niveau 1 sur tous les critères de jugement doivent encore être présentées.

Dans le cadre de soins périopératoires optimisés, d'indications plus larges pour la chirurgie hépatique et d'une adoption plus poussée des résections hépatiques laparoscopiques, il existe un besoin évident d'un essai randomisé. Par conséquent, l'essai multicentrique et international ORANGE SEGMENTS - Trial a été conçu pour fournir des preuves sur les mérites de la résection laparoscopique par rapport à la résection ouverte du segment hépatique postéro-supérieur préservant le parenchyme dans le cadre d'un programme de récupération améliorée en termes de délai de récupération fonctionnelle, de durée du séjour à l'hôpital, de perte de sang, durée de l'opération, marge de résection, délai avant le début de la chimiothérapie adjuvante, pourcentage de réadmission, morbidité (spécifique au foie), qualité de vie, image corporelle, raisons du retard de sortie après récupération fonctionnelle, incidence à long terme des hernies incisionnelles, hospitalisation et société les coûts pendant un an et la survie globale à cinq ans.