ORANJE SEGMENTEN: open versus laparoscopisch parenchymaal behoud postero-superieure leversegmentresectie

Leverresectie voor colorectale metastase is een potentiële curatieve therapie en is de standaardbehandeling geworden bij patiënten in de juiste stadia, met vijfjaarsoverlevingspercentages variërend van 38 tot 61% in geselecteerde gevallen, waarbij ongeveer 30% van de patiënten tien jaar of langer overleeft , vergeleken met vijfjaarsoverlevingspercentages van minder dan 5% voor patiënten die niet vatbaar zijn voor resectie. Leverchirurgie is ook een algemeen aanvaarde behandeling voor symptomatische goedaardige laesies en laesies van onzekere aard of grote omvang. Hoewel de cijfers een enorme verbetering zijn ten opzichte van het verleden, is er nog steeds behoefte aan verfijning van de behandeling van deze patiënten, inclusief de chirurgische techniek.

Open hepatectomie is de huidige zorgstandaard voor de behandeling van primaire en secundaire tumoren. De open postero-superieure resectie van het leversegment vereist een grote incisie om adequate toegang en goede controle tijdens de resectie te verkrijgen. Dit heeft een aanzienlijke invloed op het herstel van de patiënt en in het geval van kleine resecties kan deze toegang het belangrijkste onderdeel van chirurgisch trauma vormen. Door vooruitgang in chirurgische techniek en expertise kunnen deze operaties nu worden uitgevoerd met kleine incisies door gebruik te maken van de laparoscopische benadering. Hoewel de haalbaarheid van laparoscopische hepatectomie is vastgesteld, gebruiken slechts geselecteerde centra deze techniek als hun primaire modaliteit.

Laparoscopische leverresectie werd voor het eerst gemeld in 1991. In de afgelopen decennia heeft de methode brede acceptatie gekregen voor verschillende leverresectieprocedures. Meerdere retrospectieve casusreeksen, patiëntencohorten, systematische reviews en meta-analyses hebben open met laparoscopische leverchirurgie vergeleken en geven aan dat de laparoscopische benadering veilig toepasbaar is voor de resectie van zowel kwaadaardige als goedaardige leverlaesies. Laparoscopische leverresectie is in verband gebracht met een korter ziekenhuisverblijf, minder intraoperatief bloedverlies, minder postoperatieve pijn en eerder herstel. Desondanks blijven er zorgen bestaan ​​over operatietijden, het vermogen om bloedingen laparascopisch onder controle te krijgen en oncologische uitkomsten op de lange termijn.

Aanvankelijk werden de linker laterale segmenten van de lever gekozen voor anatomische laparoscopische resectie, met goede resultaten. Veel levercentra wereldwijd gebruiken momenteel laparoscopie voor resectie van de voorste leversegmenten. Hoewel case-controlstudies nu voldoende lijken om dergelijke zorgen weg te nemen in de context van kleine leverresecties en linker laterale sectie-ectomieën, is de acceptatie en verspreiding van laparoscopie door hepatobiliaire oncologische chirurgen voor grote hepatectomieën en resecties van postero-superieure segmenten beperkt. Naast het relatief lage aantal patiënten, zijn grote laparoscopische leverresecties technisch veeleisend, hebben ze een aanzienlijke leercurve, zijn ze tijdrovend, wordt aangenomen dat ze een verhoogd morbiditeitsrisico inhouden en ontbreken er bewijzen.

Desalniettemin kwam er een nieuwe impuls voor de laparoscopische behandeling van ernstige leverlaesies na de eerste meldingen van laparoscopische hemihepatectomieën, die aantoonden dat in deskundige handen grote anatomische laparoscopische leverresecties haalbaar zijn met een goede werkzaamheid en veiligheid. Bij het vergelijken van chirurgische ingrepen is een van de gemakkelijkst te meten en vaak gebruikte uitkomsten de duur van het ziekenhuisverblijf; de tijd die een patiënt nodig heeft om na een operatie uit het ziekenhuis te worden ontslagen. In het algemeen werd in Europese centra een mediane opnameduur van 6,0 tot 13,1 dagen en 3,5 tot 10,0 dagen waargenomen na open en laparoscopische leverresecties. Voor grote operaties in expertisecentra varieerde de mediane opnameduur van 6 tot 12,5 dagen voor open chirurgie en 4 tot 8,2 dagen voor laparoscopische resecties. Geconcentreerd op postero-superieure leversegmentresecties, is de mediane ziekenhuisopname 6 dagen (3-44 dagen) voor degenen die een open operatie ondergaan, vergeleken met 4 dagen (1-11 dagen) voor degenen met laparoscopische resecties.

Naast de onmiddellijke voordelen voor de patiënt, zoals minder intraoperatief bloedverlies, minder postoperatieve pijn, eerder herstel en kortere ziekenhuisopnameduur, kan laparoscopische leverchirurgie ook het potentieel hebben om de resultaten op de langere termijn te verbeteren door complicaties te verminderen, de kwaliteit van de lever te verbeteren. leven, het verbeteren van cosmese, zorgen voor een vroege start en voltooiing van adjuvante therapieën. Bewijs van niveau 1 voor alle uitkomsten moet echter nog worden gepresenteerd.

In het kader van geoptimaliseerde perioperatieve zorg, bredere indicaties voor leverchirurgie en verdere adoptie van laparoscopische leverresecties is er duidelijk behoefte aan een gerandomiseerde trial. Daarom is de multicenter en internationale ORANGE SEGMENTS - Trial ontworpen om bewijs te leveren over de verdiensten van laparoscopisch versus open parenchymaalsparende postero-superieure leversegmentresectie binnen een verbeterd herstelprogramma in termen van tijd tot functioneel herstel, ziekenhuisopnameduur, intraoperatieve bloedverlies, operatietijd, resectiemarge, tijd tot adjuvante chemotherapiestart, heropnamepercentage, (leverspecifieke) morbiditeit, kwaliteit van leven, lichaamsbeeld, redenen voor uitstel van ontslag na functioneel herstel, incidentie op lange termijn van littekenbreuken, ziekenhuis en maatschappelijke kosten gedurende één jaar en totale overleving na vijf jaar.