SEGMENTI ARANCIONI: Resezione del segmento epatico postero-superiore con conservazione del parenchima laparoscopico aperto o laparoscopico

La resezione epatica per le metastasi colorettali è una potenziale terapia curativa ed è diventata lo standard di cura nei pazienti opportunamente stadiati, offrendo tassi di sopravvivenza a cinque anni che vanno dal 38 al 61% in casi selezionati, con circa il 30% dei pazienti che sopravvive a dieci anni o più , rispetto ai tassi di sopravvivenza a cinque anni inferiori al 5% per i pazienti non suscettibili di resezione. La chirurgia epatica è anche un trattamento ampiamente accettato per le lesioni benigne sintomatiche e quelle di natura incerta o di grandi dimensioni. Sebbene le cifre rappresentino un notevole miglioramento rispetto al passato, è ancora necessario perfezionare il trattamento di questi pazienti, compresa la tecnica chirurgica.

L'epatectomia a cielo aperto è l'attuale standard di cura per la gestione dei tumori primari e secondari. La resezione aperta del segmento epatico postero-superiore richiede un'ampia incisione per ottenere un accesso adeguato e un controllo adeguato durante la resezione. Ciò ha un impatto significativo sulla guarigione del paziente e, nei casi di piccole resezioni, questo accesso può rappresentare la componente maggiore del trauma chirurgico. I progressi nella tecnica chirurgica e nell'esperienza consentono ora di eseguire queste operazioni con incisioni minori utilizzando l'approccio laparoscopico. Sebbene sia stata stabilita la fattibilità dell'epatectomia laparoscopica, solo centri selezionati utilizzano questa tecnica come modalità primaria.

La resezione epatica laparoscopica è stata segnalata per la prima volta nel 1991. Negli ultimi decenni, il metodo ha ottenuto un'ampia accettazione per varie procedure di resezione epatica. Numerose serie di casi retrospettivi, coorti di pazienti, revisioni sistematiche e meta-analisi hanno confrontato la chirurgia epatica a cielo aperto con quella laparoscopica e indicano che l'approccio laparoscopico è applicabile in modo sicuro per la resezione di lesioni epatiche sia maligne che benigne. La resezione epatica laparoscopica è stata associata a una degenza ospedaliera più breve, a una ridotta perdita di sangue intraoperatoria, a un minor dolore postoperatorio e a un recupero più precoce. Nonostante ciò, permangono preoccupazioni sui tempi operatori, sulla capacità di controllare l'emorragia per via laparoscopica e sugli esiti oncologici a lungo termine.

Inizialmente, i segmenti laterali di sinistra del fegato sono stati scelti per la resezione anatomica laparoscopica, con buoni risultati. Molti centri epatici in tutto il mondo utilizzano attualmente la laparoscopia per la resezione dei segmenti epatici anteriori. Mentre gli studi caso-controllo sembrerebbero ora sufficienti per dissipare tali preoccupazioni nel contesto delle resezioni epatiche minori e delle sezionictomie laterali sinistre, l'adozione e la diffusione della laparoscopia da parte dei chirurghi oncologici epatobiliari per le epatectomie maggiori e le resezioni dei segmenti postero-superiori è stata limitata. Oltre al volume relativamente basso di pazienti, le principali resezioni epatiche laparoscopiche sono tecnicamente impegnative, hanno una significativa curva di apprendimento, richiedono tempo, si ritiene che presentino un aumentato rischio di morbilità e manchino di prove.

Tuttavia, un nuovo impulso per la gestione laparoscopica delle maggiori lesioni epatiche è arrivato dopo le prime segnalazioni di emiepatectomie laparoscopiche, che hanno dimostrato che in mani esperte le maggiori resezioni epatiche laparoscopiche anatomiche sono fattibili con buona efficacia e sicurezza. Quando si confrontano le procedure chirurgiche, uno dei risultati più facili da misurare e spesso utilizzato è la durata della degenza ospedaliera; il tempo necessario a un paziente per essere dimesso dall'ospedale dopo un'operazione. Nel complesso, è stata osservata una durata mediana della degenza ospedaliera da 6,0 a 13,1 giorni e da 3,5 a 10,0 giorni rispettivamente dopo resezioni epatiche a cielo aperto e laparoscopiche nei centri europei. Per la chirurgia maggiore in centri esperti, la durata mediana del ricovero ospedaliero variava da 6 a 12,5 giorni per la chirurgia a cielo aperto e da 4 a 8,2 giorni per le resezioni laparoscopiche. Concentrandosi sulle resezioni del segmento epatico postero-superiore, la degenza ospedaliera mediana è di 6 giorni (3-44 giorni) per quelli sottoposti a chirurgia aperta rispetto ai 4 giorni (1-11 giorni) per quelli sottoposti a resezioni laparoscopiche.

Oltre ai vantaggi immediati per il paziente, come la diminuzione della perdita di sangue intraoperatoria, la diminuzione del dolore postoperatorio, il recupero precoce e la riduzione della durata della degenza ospedaliera, la chirurgia epatica laparoscopica può anche avere il potenziale per migliorare i risultati a lungo termine riducendo le complicanze, migliorando la qualità delle vita, migliorare la cosmesi, garantire l'inizio precoce e il completamento delle terapie adiuvanti. Tuttavia, le prove di livello 1 su tutti i risultati devono ancora essere presentate.

Nell'ambito di un'assistenza perioperatoria ottimizzata, indicazioni più ampie per la chirurgia epatica e l'ulteriore adozione di resezioni epatiche laparoscopiche, vi è una chiara necessità di uno studio randomizzato. Pertanto, il multicentrico e internazionale ORANGE SEGMENTS - Trial è stato progettato per fornire prove sui meriti della resezione del segmento epatico postero-superiore preservando il parenchima laparoscopico rispetto a quella aperta all'interno di un programma di recupero avanzato in termini di tempo per il recupero funzionale, durata della degenza ospedaliera, intraoperatorio perdita di sangue, tempo dell'operazione, margine di resezione, tempo all'inizio della chemioterapia adiuvante, percentuale di riammissione, morbilità (specifica per il fegato), qualità della vita, immagine corporea, motivi del ritardo della dimissione dopo il recupero funzionale, incidenza a lungo termine di ernie incisionali, ospedale e società costi durante un anno e sopravvivenza complessiva a cinque anni.