ORANGE SEGMENTE: Offene vs. laparoskopische Parenchym-erhaltende Resektion des postero-superioren Lebersegments

Die Leberresektion bei kolorektalen Metastasen ist eine potenzielle kurative Therapie und hat sich bei Patienten in einem angemessenen Stadium zum Behandlungsstandard entwickelt und bietet Fünf-Jahres-Überlebensraten von 38 bis zu 61 % in ausgewählten Fällen, wobei etwa 30 % der Patienten zehn Jahre oder mehr überleben , verglichen mit 5-Jahres-Überlebensraten von weniger als 5 % bei Patienten, die einer Resektion nicht zugänglich sind. Leberchirurgie ist auch eine weithin akzeptierte Behandlung für symptomatische gutartige Läsionen und solche von unklarer Natur oder großer Größe. Auch wenn die Zahlen eine enorme Verbesserung gegenüber der Vergangenheit darstellen, muss die Behandlung dieser Patienten, einschließlich der Operationstechnik, immer noch verfeinert werden.

Die offene Hepatektomie ist der aktuelle Behandlungsstandard für die Behandlung von primären und sekundären Tumoren. Die offene Resektion des postero-superioren Lebersegments erfordert eine große Inzision, um einen angemessenen Zugang und eine angemessene Kontrolle während der Resektion zu erreichen. Dies hat einen erheblichen Einfluss auf die Genesung des Patienten, und bei kleinen Resektionen kann dieser Zugang die Hauptkomponente eines chirurgischen Traumas darstellen. Fortschritte in der Operationstechnik und im Fachwissen ermöglichen es nun, diese Operationen mit kleinen Einschnitten unter Verwendung des laparoskopischen Zugangs durchzuführen. Obwohl die Durchführbarkeit der laparoskopischen Hepatektomie nachgewiesen wurde, verwenden nur ausgewählte Zentren diese Technik als primäre Modalität.

Die laparoskopische Leberresektion wurde erstmals 1991 beschrieben. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich die Methode für verschiedene Leberresektionsverfahren durchgesetzt. Mehrere retrospektive Fallserien, Patientenkohorten, systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen haben offene mit laparoskopischen Leberoperationen verglichen und weisen darauf hin, dass der laparoskopische Ansatz sicher für die Resektion sowohl maligner als auch benigner Leberläsionen anwendbar ist. Die laparoskopische Leberresektion wurde mit einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer, einem geringeren intraoperativen Blutverlust, weniger postoperativen Schmerzen und einer früheren Genesung in Verbindung gebracht. Trotzdem bleiben Bedenken hinsichtlich der Operationszeiten, der Fähigkeit, die Blutung laparoskopisch zu kontrollieren, und der langfristigen onkologischen Ergebnisse.

Anfänglich wurden die linken lateralen Segmente der Leber für eine anatomische laparoskopische Resektion ausgewählt, mit guten Ergebnissen. Viele Leberzentren weltweit nutzen derzeit die Laparoskopie zur Resektion der vorderen Leberabschnitte. Während Fall-Kontroll-Studien nun ausreichend erscheinen, um solche Bedenken im Zusammenhang mit kleineren Leberresektionen und linksseitigen Schnittektomien auszuräumen, wurde die Übernahme und Verbreitung der Laparoskopie durch hepatobiliäre onkologische Chirurgen für größere Hepatektomien und Resektionen postero-superiorer Segmente eingeschränkt. Neben dem relativ geringen Patientenaufkommen sind große laparoskopische Leberresektionen technisch anspruchsvoll, haben eine erhebliche Lernkurve, sind zeitaufwändig, es wird angenommen, dass sie ein erhöhtes Morbiditätsrisiko bergen, und es mangelt an Evidenz.

Dennoch kam ein neuer Impuls für die laparoskopische Behandlung großer Leberläsionen nach den ersten Berichten über laparoskopische Hemihepatektomien, die zeigten, dass in erfahrenen Händen große anatomische laparoskopische Leberresektionen mit guter Wirksamkeit und Sicherheit durchführbar sind. Beim Vergleich chirurgischer Eingriffe ist eines der am einfachsten zu messenden und häufig verwendeten Ergebnisse die Dauer des Krankenhausaufenthalts; die Zeit, die es dauert, bis ein Patient nach einer Operation aus dem Krankenhaus entlassen wird. Insgesamt wurde in europäischen Zentren eine mediane Krankenhausverweildauer von 6,0 bis 13,1 Tagen bzw. 3,5 bis 10,0 Tagen nach offenen bzw. laparoskopischen Leberresektionen beobachtet. Bei größeren Operationen in Expertenzentren variierte die mediane Krankenhausaufenthaltsdauer zwischen 6 und 12,5 Tagen für offene Operationen und 4 bis 8,2 Tagen für laparoskopische Resektionen. Wenn man sich auf Resektionen des postero-superioren Lebersegments konzentriert, beträgt der mittlere Krankenhausaufenthalt 6 Tage (3–44 Tage) für diejenigen, die sich einer offenen Resektion unterziehen, verglichen mit 4 Tagen (1–11 Tage) für diejenigen, die sich einer laparoskopischen Resektion unterziehen.

Neben den unmittelbaren Vorteilen für den Patienten, wie z. B. verringerter intraoperativer Blutverlust, verringerte postoperative Schmerzen, frühere Genesung und kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, kann die laparoskopische Leberchirurgie auch das Potenzial haben, die Ergebnisse längerfristig zu verbessern, indem Komplikationen reduziert und die Qualität verbessert werden Leben, Verbesserung der Kosmetik, Sicherung des frühen Beginns und Abschlusses adjuvanter Therapien. Evidenz der Stufe 1 zu allen Endpunkten muss jedoch noch vorgelegt werden.

Im Rahmen einer optimierten perioperativen Versorgung, breiterer Indikationen für Leberoperationen und der weiteren Einführung laparoskopischer Leberresektionen besteht ein klarer Bedarf für eine randomisierte Studie. Daher wurde die multizentrische und internationale ORANGE SEGMENTS-Studie entwickelt, um die Vorzüge einer laparoskopischen gegenüber einer offenen parenchymal erhaltenden Resektion des postero-superioren Lebersegments innerhalb eines verbesserten Genesungsprogramms in Bezug auf die Zeit bis zur funktionellen Erholung, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die intraoperativen Ergebnisse zu belegen Blutverlust, Operationszeit, Resektionsrand, Zeit bis zum Beginn der adjuvanten Chemotherapie, Wiederaufnahmeprozentsatz, (leberspezifische) Morbidität, Lebensqualität, Körperbild, Gründe für Verzögerung der Entlassung nach funktioneller Erholung, Langzeitinzidenz von Narbenhernien, Krankenhaus und Gesellschaft Kosten während eines Jahres und Gesamtüberleben von fünf Jahren.