POMARAŃCZOWE SEGMENTY: otwarta kontra laparoskopowa resekcja miąższu z zachowaniem tylno-górnego segmentu wątroby

Resekcja wątroby z powodu przerzutów do jelita grubego jest potencjalną terapią leczniczą i stała się standardem opieki u odpowiednio zaawansowanych pacjentów, oferując pięcioletnie przeżycie od 38 do 61% w wybranych przypadkach, przy czym około 30% pacjentów przeżywa dziesięć lat lub więcej , w porównaniu z pięcioletnimi wskaźnikami przeżycia wynoszącymi mniej niż 5% dla pacjentów niekwalifikujących się do resekcji. Chirurgia wątroby jest również powszechnie akceptowaną metodą leczenia objawowych zmian łagodnych oraz zmian o niepewnym charakterze lub dużych rozmiarach. Chociaż dane wskazują na znaczną poprawę w stosunku do przeszłości, nadal istnieje potrzeba udoskonalenia leczenia tych pacjentów, w tym techniki chirurgicznej.

Otwarta hepatektomia jest obecnie standardem postępowania w leczeniu guzów pierwotnych i wtórnych. Otwarta resekcja tylno-górnego segmentu wątroby wymaga dużego nacięcia w celu uzyskania odpowiedniego dostępu i właściwej kontroli podczas resekcji. Ma to istotny wpływ na powrót do zdrowia pacjenta, aw przypadku małych resekcji dostęp ten może stanowić główną składową urazu chirurgicznego. Postępy w technice chirurgicznej i wiedzy specjalistycznej pozwalają teraz na wykonywanie tych operacji z niewielkimi nacięciami przy użyciu podejścia laparoskopowego. Chociaż ustalono wykonalność laparoskopowej hepatektomii, tylko wybrane ośrodki stosują tę technikę jako podstawową metodę.

Laparoskopowa resekcja wątroby została po raz pierwszy opisana w 1991 roku. W ciągu ostatnich dziesięcioleci metoda zyskała szeroką akceptację w różnych procedurach resekcji wątroby. Wiele retrospektywnych serii przypadków, kohort pacjentów, przeglądów systematycznych i metaanaliz porównało otwartą i laparoskopową operację wątroby i wskazuje, że podejście laparoskopowe może być bezpiecznie stosowane do resekcji zarówno złośliwych, jak i łagodnych zmian w wątrobie. Laparoskopowa resekcja wątroby wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu, zmniejszoną śródoperacyjną utratą krwi, mniejszym bólem pooperacyjnym i wcześniejszym powrotem do zdrowia. Mimo to nadal istnieją obawy co do czasu operacji, możliwości laparoskopowego opanowania krwotoku i długoterminowych wyników onkologicznych.

Początkowo do anatomicznej resekcji laparoskopowej wybrano lewe boczne odcinki wątroby, z dobrym skutkiem. Obecnie wiele ośrodków hematologicznych na świecie stosuje laparoskopię do resekcji przednich segmentów wątroby. Podczas gdy badania kliniczno-kontrolne wydają się obecnie wystarczające, aby rozwiać takie obawy w kontekście niewielkich resekcji wątroby i lewych przekrojów bocznych, przyjęcie i rozpowszechnienie laparoskopii przez chirurgów onkologów wątroby i dróg żółciowych w przypadku dużych hepatektomii i resekcji tylno-górnych segmentów zostało ograniczone. Oprócz stosunkowo małej liczby pacjentów, duże laparoskopowe resekcje wątroby są trudne technicznie, wymagają znacznej krzywej uczenia się, są czasochłonne, uważa się, że wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i brak jest dowodów.

Niemniej jednak nowy impuls do laparoskopowego leczenia dużych zmian w wątrobie pojawił się po pierwszych doniesieniach o laparoskopowych hemihepatektomii, które wykazały, że w rękach ekspertów duże anatomiczne laparoskopowe resekcje wątroby są wykonalne z dobrą skutecznością i bezpieczeństwem. Porównując procedury chirurgiczne, jednym z najłatwiejszych do zmierzenia i często wykorzystywanych wyników jest długość pobytu w szpitalu; czas potrzebny do wypisu pacjenta ze szpitala po operacji. W sumie mediana czasu pobytu w szpitalu po resekcji wątroby w ośrodkach europejskich wynosiła odpowiednio od 6,0 ​​do 13,1 dnia i od 3,5 do 10,0 dni. W przypadku dużych operacji w ośrodkach specjalistycznych mediana czasu hospitalizacji wahała się od 6 do 12,5 dnia w przypadku operacji otwartej i od 4 do 8,2 dnia w przypadku resekcji laparoskopowych. Koncentrując się na resekcjach tylno-górnego segmentu wątroby, mediana pobytu w szpitalu wynosi 6 dni (3-44 dni) w przypadku osób poddawanych resekcji otwartej w porównaniu z 4 dniami (1-11 dni) w przypadku resekcji laparoskopowej.

Oprócz bezpośrednich korzyści dla pacjenta, takich jak zmniejszona śródoperacyjna utrata krwi, zmniejszony ból pooperacyjny, wcześniejszy powrót do zdrowia i skrócony czas pobytu w szpitalu, laparoskopowa operacja wątroby może również potencjalnie poprawić wyniki w dłuższej perspektywie poprzez zmniejszenie liczby powikłań, poprawę jakości życia, poprawiając kosmetyki, zapewniając wczesne rozpoczęcie i zakończenie terapii uzupełniających. Jednak dowody poziomu 1 dotyczące wszystkich wyników nadal nie zostały przedstawione.

W ramach optymalizacji opieki okołooperacyjnej, szerszych wskazań do operacji wątroby i dalszego wdrażania laparoskopowych resekcji wątroby, istnieje wyraźna potrzeba randomizowanego badania. Dlatego wieloośrodkowe i międzynarodowe badanie ORANGE SEGMENTS - Trial zostało zaprojektowane w celu dostarczenia dowodów na zalety laparoskopowej i otwartej resekcji miąższowej z zachowaniem tylno-górnego segmentu wątroby w ramach programu wzmocnionego powrotu do zdrowia pod względem czasu do powrotu do sprawności funkcjonalnej, długości pobytu w szpitalu, śródoperacyjnej utrata krwi, czas operacji, margines resekcji, czas do rozpoczęcia chemioterapii adjuwantowej, odsetek ponownych hospitalizacji, zachorowalność (specyficzna dla wątroby), jakość życia, obraz ciała, przyczyny opóźnienia wypisu ze szpitala po odzyskaniu funkcji, długotrwała częstość występowania przepuklin pooperacyjnych, szpital i społeczeństwo kosztów w ciągu jednego roku i całkowitego pięcioletniego przeżycia.