ORANGE SEGMENT: Öppen kontra laparoskopisk parenkymbevarande Postero-Superior leversegmentresektion

Leverresektion för kolorektal metastaser är en potentiell kurativ terapi och har blivit standardvården hos patienter med lämpliga stadier, och erbjuder fem års överlevnadsfrekvens från 38 upp till 61 % i utvalda fall, med cirka 30 % av patienterna som överlever tio år eller mer , jämfört med fem års överlevnadsfrekvens på mindre än 5 % för patienter som inte är mottagliga för resektion. Leverkirurgi är också en allmänt accepterad behandling för symtomatiska benigna lesioner och sådana av osäker karaktär eller stor storlek. Även om siffrorna är en enorm förbättring jämfört med det förflutna, finns det fortfarande ett behov av att förfina behandlingen av dessa patienter, inklusive kirurgisk teknik.

Öppen hepatektomi är den nuvarande standarden för vård för hantering av primära och sekundära tumörer. Den öppna postero-superior leversegmentresektionen kräver ett stort snitt för att uppnå adekvat åtkomst och korrekt kontroll under resektion. Detta har en betydande inverkan på patientens återhämtning och, i fall av små resektioner, kan denna tillgång utgöra huvudkomponenten i kirurgiskt trauma. Framsteg inom kirurgisk teknik och expertis tillåter nu att dessa operationer kan utföras med mindre snitt genom att använda den laparoskopiska metoden. Även om genomförbarheten av laparoskopisk hepatektomi har fastställts, använder endast utvalda centra denna teknik som sin primära modalitet.

Laparoskopisk leverresektion rapporterades första gången 1991. Under de senaste decennierna har metoden vunnit stor acceptans för olika leverresektionsprocedurer. Flera retrospektiva fallserier, patientkohorter, systematiska översikter och metaanalyser har jämfört öppen med laparoskopisk leverkirurgi och indikerar att det laparoskopiska tillvägagångssättet är säkert tillämpbart för resektion av både maligna och benigna leverskador. Laparoskopisk leverresektion har associerats med kortare sjukhusvistelse, minskad intraoperativ blodförlust, mindre postoperativ smärta och tidigare återhämtning. Trots detta kvarstår oro över operationstider, förmågan att kontrollera blödningar laparaskopiskt och långvariga onkologiska utfall.

Inledningsvis valdes de vänstra laterala segmenten av levern för anatomisk laparoskopisk resektion, med gott resultat. Många levercentra världen över använder för närvarande laparoskopi för resektion av de främre leversegmenten. Även om fallkontrollstudier nu verkar tillräckliga för att mildra sådana farhågor i samband med mindre leverresektioner och vänster laterala sektionektomier, har adoption och spridning av laparoskopi av hepatobiliära onkologiska kirurger för större hepatektomier och resektioner av postero-superior segment begränsats. Förutom den relativt låga patientvolymen, är större laparoskopiska leverresektioner tekniskt krävande, har en betydande inlärningskurva, är tidskrävande, anses ha en ökad sjuklighetsrisk och brist på bevis.

Ändå kom en ny impuls för laparoskopisk hantering av större leverskador efter de första rapporterna om laparoskopiska hemihepatektomier, som visade att stora anatomiska laparoskopiska leverresektioner är möjliga med god effektivitet och säkerhet i experthänder. När man jämför kirurgiska ingrepp är en av de enklaste att mäta och ofta använda resultaten längden på sjukhusvistelsen; den tid det tar för en patient att skrivas ut från sjukhuset efter en operation. Sammantaget har en medianvårdstid på sjukhus på 6,0 till 13,1 dagar och 3,5 till 10,0 dagar observerats efter öppna respektive laparoskopiska leverresektioner i europeiska centra. För större operationer på expertcentrum varierade mediantiden för sjukhusinläggning mellan 6 till 12,5 dagar för öppen kirurgi och 4 till 8,2 dagar för laparoskopiska resektioner. Med koncentration på postero-superior leversegmentresektioner är medianvården på sjukhus 6 dagar (3-44 dagar) för de som genomgår öppet jämfört med 4 dagar (1-11 dagar) för de som har laparoskopiska resektioner.

Förutom de omedelbara fördelarna för patienten, såsom minskad intraoperativ blodförlust, minskad postoperativ smärta, tidigare återhämtning och minskad sjukhusvistelse, kan laparoskopisk leverkirurgi också ha potential att förbättra resultaten på längre sikt genom att minska komplikationer, förbättra kvaliteten på liv, förbättra cosmesis, säkerställa tidig början och slutförande av adjuvanta terapier. Men nivå-1-bevis för alla utfall återstår fortfarande att presenteras.

Inom ramen för optimerad perioperativ vård, bredare indikationer för leverkirurgi och vidare adoption av laparoskopiska leverresektioner finns ett tydligt behov av en randomiserad prövning. Därför har multicenter- och internationella ORANGE SEGMENT - Trial utformats för att ge bevis på fördelarna med laparoskopisk kontra öppen parenkymbevarande postero-superior leversegmentresektion inom ett förbättrat återhämtningsprogram i termer av tid till funktionell återhämtning, sjukhusvistelse, intraoperativt blodförlust, operationstid, resektionsmarginal, tid till initiering av adjuvant kemoterapi, återinläggningsprocent, (leverspecifik) sjuklighet, livskvalitet, kroppsuppfattning, orsaker till försenad utskrivning efter funktionell återhämtning, långtidsförekomst av incisionsbråck, sjukhus och samhälle kostnader under ett år och totalt fem års överlevnad.