ORANSSIT SEGMENTIT: Avoin vs. laparoskooppinen parenkymaalinen säilyttävä postero-Superior-maksasegmentin resektio

Maksan resektio kolorektaalisen etäpesäkkeen vuoksi on potentiaalinen parantava hoitomuoto, ja siitä on tullut hoidon standardi asianmukaisesti vaiheistetuilla potilailla, ja se tarjoaa viiden vuoden eloonjäämisasteen 38–61 % valikoiduissa tapauksissa, ja noin 30 % potilaista on elossa kymmenen vuotta tai kauemmin. verrattuna viiden vuoden eloonjäämisasteeseen, joka on alle 5 % potilailla, joita ei voida leikata. Maksaleikkaus on myös laajalti hyväksytty hoito oireellisiin hyvänlaatuisiin leesioihin ja epävarmoihin tai suurikokoisiin leesioihin. Vaikka luvut ovat suuri parannus aiempaan verrattuna, näiden potilaiden hoitoa, mukaan lukien leikkaustekniikka, on edelleen jalostettava.

Avoin hepatektomia on nykyinen hoitostandardi primaaristen ja sekundaaristen kasvainten hoidossa. Avoin postero-superior maksasegmentin resektio vaatii suuren viillon riittävän pääsyn ja oikean hallinnan saavuttamiseksi resektion aikana. Tällä on merkittävä vaikutus potilaan toipumiseen, ja pienissä resektioissa tämä pääsy voi olla kirurgisen trauman tärkein osa. Kirurgisen tekniikan ja asiantuntemuksen kehitys mahdollistaa nyt näiden leikkausten suorittamisen pienillä viilloilla käyttämällä laparoskooppista lähestymistapaa. Vaikka laparoskooppisen hepatektomian toteutettavuus on vahvistettu, vain tietyt keskukset käyttävät tätä tekniikkaa ensisijaisena toimintatapanaan.

Laparoskooppinen maksaresektio raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1991. Menetelmä on viime vuosikymmeninä saavuttanut laajan hyväksynnän erilaisissa maksan resektiotoimenpiteissä. Useat retrospektiiviset tapaussarjat, potilaskohortit, systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit ovat verrattu avoimesti laparoskooppiseen maksaleikkaukseen ja osoittavat, että laparoskooppinen lähestymistapa on turvallisesti sovellettavissa sekä pahanlaatuisten että hyvänlaatuisten maksavaurioiden resektioon. Laparoskopinen maksaresektio on yhdistetty lyhyempään sairaalahoitoon, vähentyneeseen intraoperatiiviseen verenhukkaan, pienempään leikkauksen jälkeiseen kipuun ja aikaisempaan toipumiseen. Tästä huolimatta huolenaiheita ovat edelleen leikkausajat, kyky hallita verenvuotoa laparaskooppisesti ja pitkäaikaiset onkologiset tulokset.

Aluksi maksan vasen sivusegmentti valittiin anatomiseen laparoskooppiseen resektioon hyvillä tuloksilla. Monet maksakeskukset ympäri maailmaa käyttävät tällä hetkellä laparoskopiaa maksan etuosien resektioon. Vaikka tapauskontrollitutkimukset näyttäisivät nyt riittäviltä poistamaan tällaiset huolenaiheet pienten maksaresektioiden ja vasemman lateraalisen leikkausleikkausten yhteydessä, maksa-sappionkologisten kirurgien suorittamaa laparoskopian käyttöönottoa ja levittämistä suuriin hepatektomioita ja postero-ylempien segmenttien resektiota varten on rajoitettu. Suhteellisen pienen potilasmäärän lisäksi suuret laparoskooppiset maksaresektiot ovat teknisesti vaativia, niillä on merkittävä oppimiskäyrä, ne ovat aikaa vieviä, niiden uskotaan sisältävän lisääntyneen sairastuvuusriskin ja todisteiden puutteen.

Siitä huolimatta uusi impulssi suurten maksavaurioiden laparoskooppiseen hoitoon syntyi ensimmäisten laparoskooppisten hemihepatektomisten raporttien jälkeen, mikä osoitti, että asiantuntijakäsissä suuret anatomiset laparoskooppiset maksaresektiot ovat toteutettavissa hyvällä tehokkuudella ja turvallisuudella. Kirurgisia toimenpiteitä verrattaessa yksi helpoimmin mitattavista ja usein käytetyistä tuloksista on sairaalahoidon pituus; aika, joka kuluu potilaan kotiuttamiseen sairaalasta leikkauksen jälkeen. Kaiken kaikkiaan sairaalahoidon keston mediaani on 6,0–13,1 päivää ja 3,5–10,0 päivää avoimen ja laparoskooppisen maksaresektion jälkeen eurooppalaisissa keskuksissa. Asiantuntijakeskusten suurissa leikkauksissa sairaalahoidon mediaanikesto vaihteli 6-12,5 päivän välillä avoimessa leikkauksessa ja 4-8,2 vuorokaudessa laparoskooppisissa resektioissa. Keskittyen postero-superior-maksosegmentin resektioihin, sairaalassaoloajan mediaani on 6 päivää (3–44 päivää) niillä, joille tehdään avoin, verrattuna 4 päivään (1–11 päivää) potilailla, joilla on laparoskooppinen resektio.

Sen lisäksi, että laparoskooppisella maksaleikkauksella on potilaalle välittömiä hyötyjä, kuten vähentynyt leikkauksen sisäinen verenhukka, vähentynyt leikkauksen jälkeinen kipu, aikaisempi toipuminen ja lyhentynyt sairaalahoidon kesto, se voi myös parantaa tuloksia pitkällä aikavälillä vähentämällä komplikaatioita ja parantamalla hoitojen laatua. elämän parantaminen, kosmeesin parantaminen, adjuvanttihoitojen varhaisen aloittamisen ja loppuun saattamisen varmistaminen. Tason 1 näyttöä kaikista tuloksista on kuitenkin vielä esitettävä.

Optimoidun perioperatiivisen hoidon, maksakirurgian laajempien indikaatioiden ja laparoskooppisten maksaresektioiden käyttöönoton puitteissa on selkeä tarve satunnaistetulle tutkimukselle. Siksi monikeskus- ja kansainvälinen ORANGE SEGMENTS - Trial on suunniteltu tarjoamaan todisteita laparoskooppisen ja avoimen parenkymaalisen säilyttävän maksan jälkeisen osan resektiosta tehostetussa toipumisohjelmassa mitattuna toiminnalliseen toipumiseen kuluvan ajan, sairaalahoidon keston ja leikkauksen aikana. verenhukka, leikkausaika, resektiomarginaali, aika adjuvanttikemoterapian aloittamiseen, takaisinottoprosentti, (maksaspesifinen) sairastuvuus, elämänlaatu, kehonkuva, kotiutuksen viivästymisen syyt toiminnallisen toipumisen jälkeen, viiltotyrän pitkäaikainen ilmaantuvuus, sairaala- ja yhteiskunta kustannukset yhden vuoden aikana ja viiden vuoden kokonaiseloonjääminen.