SEGMENTOS LARANJA: Ressecção do segmento hepático póstero-superior com preservação do parênquima laparoscópico

A ressecção hepática para metástase colorretal é uma terapia curativa potencial e tornou-se o padrão de tratamento em pacientes adequadamente estadiados, oferecendo taxas de sobrevida em cinco anos variando de 38 a 61% em casos selecionados, com aproximadamente 30% dos pacientes sobrevivendo dez anos ou mais , em comparação com taxas de sobrevivência de cinco anos de menos de 5% para pacientes não passíveis de ressecção. A cirurgia hepática também é um tratamento amplamente aceito para lesões benignas sintomáticas e aquelas de natureza incerta ou de grande porte. Embora os números representem uma grande melhoria em relação ao passado, ainda há necessidade de refinar o tratamento desses pacientes, incluindo a técnica cirúrgica.

A hepatectomia aberta é o padrão atual de tratamento para o tratamento de tumores primários e secundários. A ressecção aberta do segmento póstero-superior do fígado requer uma grande incisão para obter acesso adequado e controle adequado durante a ressecção. Isso tem um impacto significativo na recuperação do paciente e, em casos de pequenas ressecções, esse acesso pode representar o maior componente do trauma cirúrgico. Avanços na técnica cirúrgica e especialização agora permitem que essas operações sejam realizadas com incisões menores usando a abordagem laparoscópica. Embora a viabilidade da hepatectomia laparoscópica tenha sido estabelecida, apenas centros selecionados usam essa técnica como modalidade primária.

A ressecção hepática laparoscópica foi relatada pela primeira vez em 1991. Nas últimas décadas, o método ganhou ampla aceitação para vários procedimentos de ressecção hepática. Múltiplas séries de casos retrospectivos, coortes de pacientes, revisões sistemáticas e meta-análises compararam a cirurgia hepática aberta com laparoscópica e indicam que a abordagem laparoscópica é aplicável com segurança para a ressecção de lesões hepáticas malignas e benignas. A ressecção hepática laparoscópica tem sido associada a menor tempo de internação hospitalar, redução da perda sanguínea intraoperatória, menos dor pós-operatória e recuperação mais precoce. Apesar disso, permanecem as preocupações sobre os tempos operatórios, a capacidade de controlar a hemorragia por laparoscopia e os resultados oncológicos a longo prazo.

Inicialmente, os segmentos laterais esquerdos do fígado foram escolhidos para ressecção laparoscópica anatômica, com bons resultados. Muitos centros hepáticos em todo o mundo usam atualmente a laparoscopia para ressecção dos segmentos hepáticos anteriores. Embora os estudos de caso-controle pareçam agora suficientes para dissipar tais preocupações no contexto de pequenas ressecções hepáticas e seccionectomias laterais esquerdas, a adoção e disseminação da laparoscopia por cirurgiões oncológicos hepatobiliares para grandes hepatectomias e ressecções de segmentos póstero-superiores tem sido restrita. Além do volume relativamente baixo de pacientes, as grandes ressecções hepáticas laparoscópicas são tecnicamente exigentes, têm uma curva de aprendizado significativa, consomem tempo, são consideradas um risco aumentado de morbidade e carecem de evidências.

No entanto, um novo impulso para o tratamento laparoscópico de grandes lesões hepáticas surgiu após os primeiros relatos de hemihepatectomias laparoscópicas, que demonstraram que, em mãos de especialistas, grandes ressecções anatômicas laparoscópicas do fígado são viáveis ​​com boa eficácia e segurança. Ao comparar procedimentos cirúrgicos, um dos desfechos mais fáceis de medir e frequentemente usados ​​é o tempo de internação; o tempo que leva para um paciente receber alta do hospital após uma operação. No geral, um tempo médio de permanência hospitalar de 6,0 a 13,1 dias e 3,5 a 10,0 dias foi observado após ressecções hepáticas abertas e laparoscópicas em centros europeus, respectivamente. Para grandes cirurgias em centros especializados, a duração média da internação variou entre 6 a 12,5 dias para cirurgia aberta e 4 a 8,2 dias para ressecções laparoscópicas. Concentrando-se nas ressecções do segmento póstero-superior do fígado, a média de internação é de 6 dias (3-44 dias) para aquelas submetidas a cirurgia aberta, em comparação com 4 dias (1-11 dias) para aquelas submetidas a ressecções laparoscópicas.

Além dos benefícios imediatos para o paciente, como diminuição da perda sanguínea intraoperatória, diminuição da dor pós-operatória, recuperação mais precoce e redução do tempo de internação hospitalar, a cirurgia hepática laparoscópica também pode ter o potencial de melhorar os resultados a longo prazo, reduzindo as complicações, melhorando a qualidade do tratamento. vida, melhorando a cosmese, garantindo início precoce e conclusão de terapias adjuvantes. No entanto, a evidência de nível 1 em todos os resultados ainda deve ser apresentada.

Dentro da estrutura de cuidados perioperatórios otimizados, indicações mais amplas para cirurgia hepática e maior adoção de ressecções hepáticas laparoscópicas, há uma clara necessidade de um estudo randomizado. Portanto, o estudo multicêntrico e internacional ORANGE SEGMENTS - Trial foi concebido para fornecer evidências sobre os méritos da ressecção do segmento hepático póstero-superior com preservação do parênquima aberto versus laparoscópica, dentro de um programa de recuperação aprimorado em termos de tempo para recuperação funcional, duração da internação hospitalar, tempo intraoperatório perda de sangue, tempo de operação, margem de ressecção, tempo para o início da quimioterapia adjuvante, porcentagem de reinternação, morbidade (específica do fígado), qualidade de vida, imagem corporal, motivos para atraso na alta após recuperação funcional, incidência de longo prazo de hérnias incisionais, hospital e sociedade custos durante um ano e sobrevida global de cinco anos.