SEGMENTOS NARANJAS: Resección del segmento hepático posterosuperior con preservación parenquimatosa abierta versus laparoscópica

La resección hepática para la metástasis colorrectal es una terapia curativa potencial y se ha convertido en el estándar de atención en pacientes adecuadamente estadificados, ofreciendo tasas de supervivencia a cinco años que van desde el 38 hasta el 61 % en casos seleccionados, con aproximadamente el 30 % de los pacientes sobreviviendo diez años o más. , en comparación con las tasas de supervivencia a cinco años de menos del 5 % para los pacientes que no son susceptibles de resección. La cirugía hepática también es un tratamiento ampliamente aceptado para las lesiones benignas sintomáticas y aquellas de naturaleza incierta o de gran tamaño. Si bien las cifras son una gran mejora con respecto al pasado, todavía es necesario perfeccionar el tratamiento de estos pacientes, incluida la técnica quirúrgica.

La hepatectomía abierta es el tratamiento de referencia actual para el tratamiento de tumores primarios y secundarios. La resección abierta del segmento hepático posterosuperior requiere una gran incisión para lograr un acceso adecuado y un control adecuado durante la resección. Esto tiene un impacto significativo en la recuperación del paciente y, en casos de resecciones pequeñas, este acceso puede representar el componente principal del trauma quirúrgico. Los avances en la técnica quirúrgica y la experiencia ahora permiten que estas operaciones se realicen con incisiones menores utilizando el abordaje laparoscópico. Aunque se ha establecido la viabilidad de la hepatectomía laparoscópica, solo algunos centros utilizan esta técnica como modalidad principal.

La resección hepática laparoscópica se informó por primera vez en 1991. Durante las últimas décadas, el método ha ganado una amplia aceptación para varios procedimientos de resección hepática. Múltiples series de casos retrospectivos, cohortes de pacientes, revisiones sistemáticas y metanálisis han comparado la cirugía hepática abierta con la laparoscópica e indican que el abordaje laparoscópico es aplicable de manera segura para la resección de lesiones hepáticas malignas y benignas. La resección hepática laparoscópica se ha asociado con una estancia hospitalaria más corta, una menor pérdida de sangre intraoperatoria, menos dolor posoperatorio y una recuperación más temprana. A pesar de esto, persisten las preocupaciones sobre los tiempos operatorios, la capacidad de controlar la hemorragia por laparoscopia y los resultados oncológicos a largo plazo.

Inicialmente, se eligieron los segmentos laterales izquierdos del hígado para la resección laparoscópica anatómica, con buenos resultados. Muchos centros hepáticos de todo el mundo utilizan actualmente la laparoscopia para la resección de los segmentos hepáticos anteriores. Si bien los estudios de casos y controles ahora parecerían suficientes para disipar tales preocupaciones en el contexto de las resecciones hepáticas menores y las seccionectomías laterales izquierdas, la adopción y difusión de la laparoscopia por parte de los cirujanos oncológicos hepatobiliares para las hepatectomías mayores y las resecciones de los segmentos posterosuperiores ha sido restringida. Además del volumen relativamente bajo de pacientes, las resecciones hepáticas laparoscópicas mayores son técnicamente exigentes, tienen una curva de aprendizaje significativa, consumen mucho tiempo, se cree que conllevan un mayor riesgo de morbilidad y carecen de evidencia.

Sin embargo, un nuevo impulso para el manejo laparoscópico de las lesiones hepáticas mayores se produjo luego de los primeros reportes de hemihepatectomías laparoscópicas, que demostraron que en manos expertas las resecciones hepáticas anatómicas mayores laparoscópicas son factibles con buena eficacia y seguridad. Al comparar procedimientos quirúrgicos, uno de los resultados más fáciles de medir y de uso frecuente es la duración de la estancia hospitalaria; el tiempo que tarda un paciente en ser dado de alta del hospital después de una operación. En general, se ha observado una duración media de la estancia hospitalaria de 6,0 a 13,1 días y de 3,5 a 10,0 días después de resecciones hepáticas abiertas y laparoscópicas en centros europeos, respectivamente. Para la cirugía mayor en centros expertos, la mediana de la duración del ingreso hospitalario varió entre 6 y 12,5 días para la cirugía abierta y entre 4 y 8,2 días para las resecciones laparoscópicas. Concentrándose en las resecciones del segmento hepático posterosuperior, la mediana de estancia hospitalaria es de 6 días (3 a 44 días) para quienes se someten a resecciones abiertas en comparación con 4 días (1 a 11 días) para quienes se someten a resecciones laparoscópicas.

Además de los beneficios inmediatos para el paciente, como la disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria, la disminución del dolor posoperatorio, la recuperación más temprana y la reducción de la estancia hospitalaria, la cirugía hepática laparoscópica también puede tener el potencial de mejorar los resultados a largo plazo al reducir las complicaciones, mejorar la calidad de la vida, mejorando la estética, asegurando el inicio temprano y la finalización de las terapias adyuvantes. Sin embargo, aún debe presentarse evidencia de nivel 1 sobre todos los resultados.

En el marco de una atención perioperatoria optimizada, indicaciones más amplias para la cirugía hepática y una mayor adopción de las resecciones hepáticas laparoscópicas, existe una clara necesidad de un ensayo aleatorio. Por lo tanto, el ensayo multicéntrico e internacional ORANGE SEGMENTS - ha sido diseñado para proporcionar evidencia sobre los méritos de la resección del segmento hepático posterosuperior con preservación parenquimatosa laparoscópica versus abierta dentro de un programa de recuperación mejorada en términos de tiempo hasta la recuperación funcional, duración de la estancia hospitalaria, intraoperatorio. pérdida de sangre, tiempo de operación, margen de resección, tiempo hasta el inicio de la quimioterapia adyuvante, porcentaje de readmisión, morbilidad (específica del hígado), calidad de vida, imagen corporal, motivos del retraso del alta después de la recuperación funcional, incidencia a largo plazo de hernias incisionales, hospital y sociedad costos durante un año y la supervivencia global a cinco años.