ORANSJE SEGMENT: Åpne versus laparoskopiske parenkymbevarende Postero-Superior leversegmentreseksjon

Leverreseksjon for kolorektal metastase er en potensiell kurativ terapi og har blitt standardbehandlingen hos pasienter i passende stadier, og tilbyr fem-års overlevelsesrater fra 38 til 61 % i utvalgte tilfeller, med omtrent 30 % av pasientene som overlever ti år eller mer , sammenlignet med fem års overlevelsesrater på mindre enn 5 % for pasienter som ikke er mottakelige for reseksjon. Leverkirurgi er også en allment akseptert behandling for symptomatiske godartede lesjoner og de av usikker natur eller stor størrelse. Selv om tallene er en enorm forbedring i forhold til tidligere, er det fortsatt behov for å avgrense behandlingen av disse pasientene, inkludert kirurgisk teknikk.

Åpen hepatektomi er den gjeldende standarden for omsorg for behandling av primære og sekundære svulster. Den åpne postero-superior leversegmentreseksjonen krever et stort snitt for å oppnå tilstrekkelig tilgang og riktig kontroll under reseksjonen. Dette har en betydelig innvirkning på pasientens restitusjon, og i tilfeller med små reseksjoner kan denne tilgangen representere hovedkomponenten i kirurgiske traumer. Fremskritt innen kirurgisk teknikk og ekspertise tillater nå at disse operasjonene kan utføres med mindre snitt ved å bruke den laparoskopiske tilnærmingen. Selv om muligheten for laparoskopisk hepatektomi er etablert, er det kun utvalgte sentre som bruker denne teknikken som sin primære modalitet.

Laparoskopisk leverreseksjon ble først rapportert i 1991. I løpet av de siste tiårene har metoden fått bred aksept for ulike leverreseksjonsprosedyrer. Flere retrospektive kasusserier, pasientkohorter, systematiske oversikter og metaanalyser har sammenlignet åpen med laparoskopisk leverkirurgi og indikerer at den laparoskopiske tilnærmingen er trygt anvendelig for reseksjon av både ondartede og benigne leverlesjoner. Laparoskopisk leverreseksjon har vært assosiert med kortere liggetid på sykehus, redusert intraoperativt blodtap, mindre postoperativ smerte og tidligere bedring. Til tross for dette er det fortsatt bekymringer over operasjonstider, evnen til å kontrollere blødninger laparaskopisk og langsiktige onkologiske utfall.

Til å begynne med ble venstre laterale segmenter av leveren valgt for anatomisk laparoskopisk reseksjon, med godt resultat. Mange leversentre over hele verden bruker for tiden laparoskopi for reseksjon av de fremre leversegmentene. Selv om kasuskontrollstudier nå synes tilstrekkelig til å dempe slike bekymringer i sammenheng med mindre leverreseksjoner og venstre laterale seksjonsektomier, har adopsjon og spredning av laparoskopi av hepatobiliære onkologiske kirurger for større hepatektomier og reseksjoner av postero-superior segmenter blitt begrenset. Foruten det relativt lave pasientvolumet, er store laparoskopiske leverreseksjoner teknisk krevende, har en betydelig læringskurve, er tidkrevende, antas å innebære en økt sykelighetsrisiko og mangel på bevis.

Ikke desto mindre kom en ny impuls for laparoskopisk behandling av store leverlesjoner etter de første rapportene om laparoskopiske hemihepatektomier, som viste at store anatomiske laparoskopiske leverreseksjoner er gjennomførbare med god effekt og sikkerhet. Når man sammenligner kirurgiske prosedyrer, er en av de enkleste å måle og ofte brukte resultatene lengden på sykehusoppholdet; tiden det tar før en pasient skrives ut fra sykehuset etter en operasjon. Totalt sett er det observert en median liggetid på sykehus på 6,0 til 13,1 dager og 3,5 til 10,0 dager etter henholdsvis åpne og laparoskopiske leverreseksjoner i europeiske sentre. For større operasjoner i ekspertsentre varierte median varighet av sykehusinnleggelse mellom 6 til 12,5 dager for åpen kirurgi og 4 til 8,2 dager for laparoskopiske reseksjoner. Konsentrert om postero-superior leversegmentreseksjoner, er median sykehusopphold 6 dager (3-44 dager) for de som gjennomgår åpent sammenlignet med 4 dager (1-11 dager) for de som har laparoskopiske reseksjoner.

I tillegg til de umiddelbare fordelene for pasienten, slik som redusert intraoperativt blodtap, redusert postoperativ smerte, tidligere bedring og redusert sykehusopphold, kan laparoskopisk leverkirurgi også ha potensial til å forbedre resultatene på lengre sikt ved å redusere komplikasjoner, forbedre kvaliteten på liv, forbedre kosmese, sikre tidlig oppstart og fullføring av adjuvante terapier. Nivå-1-bevis for alle utfall skal imidlertid fortsatt presenteres.

Innenfor rammen av optimalisert perioperativ behandling, bredere indikasjoner for leverkirurgi og videre adopsjon av laparoskopiske leverreseksjoner er det et klart behov for en randomisert studie. Derfor er multisenteret og det internasjonale ORANGE SEGMENTS - Trial designet for å gi bevis på fordelene ved laparoskopisk versus åpen parenkymalt konserverende postero-superior leversegmentreseksjon innenfor et forbedret utvinningsprogram når det gjelder tid til funksjonell restitusjon, sykehusoppholdslengde, intraoperativt blodtap, operasjonstid, reseksjonsmargin, tid til adjuvant kjemoterapistart, reinnleggelsesprosent, (leverspesifikk) sykelighet, livskvalitet, kroppsbilde, årsaker til forsinkelse av utskrivning etter funksjonell restitusjon, langtidsforekomst av snittbrokk, sykehus og samfunn. kostnader i løpet av ett år og samlet fem års overlevelse.