Léčba neuropatické bolesti u malomocenství (AmyNeLe)

Navzdory velkému úsilí o vymýcení lepry tato vyléčitelná mykobakteriální infekce stále postihuje 250 000 nových jedinců ročně. Polovina celosvětových pacientů s leprou žije v Brazílii a Indii. V roce 2013 bylo v Brazílii diagnostikováno 33 033 nových případů lepry s průměrným výskytem 1,05 případu na 10 000 obyvatel. Většina nových případů se vyskytuje v ekonomicky omezených oblastech světa, ale protože alespoň 5 % obecné populace je geneticky citlivých na původce, nové případy se mohou objevit kdekoli na celém světě. To platí zejména v době vysoké humánní geografické dislokace. Malomocenství by se tak mělo zařadit na diferenciálně diagnostický seznam praktických lékařů a specialistů zabývajících se onemocněním kůže a periferních nervů i v neendemických oblastech.

Mycobacterium leprae je obligátní intracelulární bakterie, která napadá makrofágy a Schwannovy buňky. Ačkoli myelinizační Schwannovy buňky jsou relativně odolné vůči invazi, životaschopné M. leprae způsobují značnou destrukci myelinu a vedou k sekundárním neuronálním fenotypovým změnám, degeneraci a nervové dysfunkci.

Pacienti s leprou byli historicky charakterizováni kožní necitlivostí v deformovaných oblastech těla a přítomnost bolesti u těchto pacientů byla dlouhou dobu opomíjena. Teprve nedávno bylo potvrzeno, že lepra může být spojena s bolestí obecně a neuropatickou bolestí zvláště. Pacienti s leprou často pociťují neuropatii v širokých oblastech těla, která se může nebo nemusí projevovat bolestí. Když bolest existuje, může být akutní nebo chronická, neuropatická nebo zánětlivá. Lepra má různé klinické projevy (podle vrozené imunitní odpovědi hostitele), které sahají od lokalizovaných kožních lézí a přilehlých intraepidermálních poranění nervových vláken až po rozšířenou neuropatii distribuovanou ve velkých oblastech s nízkou teplotou tělesného povrchu. Neuropatická bolest u lepry může postihnout 11–22 % pacientů a až 56 % pacientů s chronickou bolestí. Důležité je, že u více než 85 % pacientů s neuropatickou bolestí související s leprou se rozvinula po skončení období antimikrobiální léčby. To znamená, že většina pacientů, u kterých se rozvinula neuropatická bolest, tak učinila poté, co byli formálně z nemoci vyléčeni a v mnoha případech propuštěni z lékařské péče. Bolest u malomocenství může být proto také zařazena jako součást iniciativy programu „péče po vyléčení“ spolu se strategiemi zvládání stigmat, deformací a neschopnosti.

V posledních letech bylo vyvinuto několik snadno použitelných screeningových nástrojů pro screening neuropatické bolesti u pacientů s leprou, jako je douleur neuropathique-4 (DN-4) a další. Tyto nástroje umožňují rychlé (obvykle 20 sekund na podání) a spolehlivé (vysoká citlivost) posouzení bolesti u pacientů s leprou.

Kromě toho jen velmi málo zpráv popsalo účinky léčby používané pro neuropatickou bolest u těchto pacientů a dosud nebyly provedeny žádné klinické studie pro tento specifický stav. Dalo by se namítnout, že pacienti s malomocenstvím a neuropatickou bolestí by měli reagovat na obvyklé léky, jako jsou tricyklická antidepresiva a antikonvulziva (a obvykle tak činí), ale výběr vhodného léčebného režimu, správné načasování zahájení léčby a cenově nejefektivnější lék je není samozřejmý úkol. Také, a to je velmi důležité, nedostatek formálních údajů založených na důkazech, které potvrzují účinnost tricyklických a antikonvulziv pro léčbu neuropatické bolesti spojené s leprou, dále brání širší dostupnosti těchto léků v ekonomicky omezených oblastech. Všechna tato omezení lze překonat, pokud bude zachován současný vědecký zájem o bolest u malomocenství a současný výzkum na vysoké úrovni v této oblasti bude nadále růst podobně jako v předchozích desetiletích.

Zde jsme navrhli první placebem kontrolovanou, dvojitě zaslepenou randomizovanou studii s použitím amitriptylinu s flexibilními dávkami (tricyklické antidepresivum) k léčbě neuropatické bolesti související s leprou. Tato studie je v současné době schválena naší místní radou pro etické hodnocení (CAAE: 45393415.9.0000.0068) a zahájil fázi náboru v březnu 2017.

Doba náboru se prodlouží o 12 měsíců kvůli výpadkům v souvislosti s pandemií Covid. Měli jsme výpadky kvůli několika pacientům, u kterých se vyvinul covid, a také kvůli tomu, že se pacienti báli nakazit se při návštěvách nemocnice."