Trattamento del dolore neuropatico nella lebbra (AmyNeLe)

Nonostante i grandi sforzi per sradicare la lebbra, questa infezione micobatterica curabile colpisce ancora 250.000 nuovi individui ogni anno. La metà dei malati di lebbra del mondo vive in Brasile e in India. Nel 2013, 33.033 nuovi casi di lebbra diagnosticati in Brasile, con un'incidenza media di 1,05 casi/10.000 abitanti. La maggior parte dei nuovi casi si verifica in regioni economicamente ristrette del mondo, ma poiché almeno il 5% della popolazione generale è geneticamente suscettibile all'agente eziologico, i nuovi casi possono verificarsi ovunque nel mondo. Ciò è particolarmente vero in tempi di elevata dislocazione geografica umana. Pertanto, la lebbra dovrebbe rientrare nell'elenco delle diagnosi differenziali dei medici generici e degli specialisti che trattano i disturbi della pelle e dei nervi periferici anche in aree non endemiche.

Mycobacterium leprae è un batterio intracellulare obbligatorio che invade i macrofagi e le cellule di Schwann. Sebbene le cellule mielinizzanti di Schwann siano relativamente resistenti all'invasione, M. leprae vitale causa una marcata distruzione della mielina e porta a cambiamenti fenotipici neuronali secondari, degenerazione e disfunzione nervosa.

Storicamente i malati di lebbra sono stati caratterizzati da insensibilità cutanea nelle aree corporee di deformità e la presenza di dolore in questi pazienti è stata a lungo trascurata. Solo recentemente è stato riconosciuto che la lebbra può essere associata al dolore in generale e al dolore neuropatico in particolare. I pazienti affetti da lebbra spesso sperimentano neuropatia in ampie aree del corpo, che possono o meno presentarsi con dolore. Quando il dolore esiste, può essere acuto o cronico, neuropatico o infiammatorio. La lebbra ha diverse presentazioni cliniche (a seconda della risposta immunitaria innata dell'ospite) che vanno da lesioni cutanee localizzate e lesioni delle fibre nervose intraepidermiche adiacenti a neuropatia diffusa distribuita in vaste aree di bassa temperatura della superficie corporea. Il dolore neuropatico nella lebbra può interessare l'11-22% dei pazienti e fino al 56% di quelli con dolore cronico. È importante sottolineare che oltre l'85% dei pazienti con dolore neuropatico correlato alla lebbra lo ha sviluppato dopo la fine del periodo di trattamento antimicrobico. Ciò significa che la maggior parte dei pazienti che hanno sviluppato dolore neuropatico lo hanno fatto dopo essere stati formalmente guariti dalla malattia e, in molti casi, dimessi dall'assistenza medica. Pertanto, il dolore nella lebbra può anche essere inserito come parte dell'iniziativa del programma "cura dopo cura", insieme alle strategie di gestione dello stigma, della deformità e dell'incapacità.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi strumenti di screening di facile utilizzo per lo screening del dolore neuropatico nei pazienti con lebbra, come il douleur neuropathique-4 (DN-4) e altri. Questi strumenti consentono la valutazione rapida (di solito 20 secondi per la somministrazione) e affidabile (alta sensibilità) del dolore nei pazienti affetti da lebbra.

Inoltre, pochissimi rapporti hanno descritto gli effetti del trattamento utilizzato per il dolore neuropatico in questi pazienti e fino ad oggi non sono stati condotti studi clinici per questa specifica condizione. Si potrebbe sostenere che i malati di lebbra con dolore neuropatico dovrebbero rispondere ai soliti farmaci come gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti (e di solito lo fanno), ma la selezione del regime terapeutico appropriato, il momento giusto per l'inizio del trattamento e il farmaco più conveniente è non è un compito ovvio. Inoltre, e molto importante, la mancanza di dati formali basati sull'evidenza che attestino l'efficacia dei triciclici e degli anticonvulsivanti per il trattamento del dolore neuropatico associato alla lebbra ostacola ulteriormente una più ampia disponibilità di questi farmaci nelle aree economicamente ristrette. Tutti questi limiti possono essere superati se l'attuale interesse scientifico per il dolore nella lebbra viene mantenuto e l'attuale ricerca di alto livello nel settore continua a crescere in modo simile ai decenni precedenti.

Qui abbiamo progettato il primo studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo sull'uso di amitriptilina a dose flessibile (antidepressivo triciclico) per il trattamento del dolore neuropatico correlato alla lebbra. Questo studio è attualmente approvato dal nostro Ethics Review Board locale (CAAE: 45393415.9.0000.0068) ed ha avviato la fase di reclutamento a marzo 2017.

Il tempo di assunzione sarà prolungato di 12 mesi a causa di abbandoni legati alla pandemia di Covid. Abbiamo avuto abbandoni a causa di alcuni pazienti che sviluppavano covid e anche a causa di pazienti che avevano paura di contrarre l'infezione durante le visite ospedaliere".