Behandling av nevropatisk smerte ved spedalskhet (AmyNeLe)

Til tross for store anstrengelser for å utrydde spedalskhet, påvirker denne kurerbare mykobakterielle infeksjonen fortsatt 250 000 nye individer årlig. Halvparten av klodens spedalskhetspasienter bor i Brasil og India. I 2013 ble det diagnostisert 33 033 nye spedalskhetstilfeller i Brasil, med en gjennomsnittlig forekomst på 1,05 tilfeller / 10 000 innbyggere. De fleste nye tilfeller forekommer i økonomisk begrensede regioner i verden, men fordi minst 5 % av den generelle befolkningen er genetisk mottakelig for årsaksstoffet, kan nye tilfeller oppstå hvor som helst over hele verden. Dette gjelder spesielt i tider med høy menneskelig geografisk dislokasjon. Spedalskhet bør derfor rangeres blant differensialdiagnoselisten over allmennleger og spesialister som behandler hud- og perifere nervesykdommer selv i ikke-endemiske områder.

Mycobacterium leprae er en obligatorisk intracellulær bakterie som invaderer makrofager og Schwann-celler. Selv om myeliniserende Schwann-celler er relativt motstandsdyktige mot invasjon, forårsaker levedyktig M. leprae markert myelinødeleggelse og fører til sekundære nevronale fenotypiske endringer, degenerasjon og nervedysfunksjon.

Spedalskhetpasienter har historisk vært preget av kutan ufølsomhet i kroppsområder med deformitet, og tilstedeværelsen av smerte hos disse pasientene har vært neglisjert i lang tid. Det har først nylig blitt erkjent at spedalskhet kan assosieres med smerte generelt og nevropatisk smerte spesielt. Spedalskhetspasienter opplever ofte nevropati i store deler av kroppen, som kan eller ikke kan gi smerte. Når smerte eksisterer, kan det være akutt eller kronisk, nevropatisk eller inflammatorisk. Spedalskhet har forskjellige kliniske presentasjoner (i henhold til vertens medfødte immunrespons) som spenner fra lokaliserte hudlesjoner og tilstøtende intra-epidermal nervefiberskade til utbredt nevropati fordelt i store områder med lav kroppsoverflatetemperatur. Nevropatiske smerter ved spedalskhet kan ramme 11-22 % av pasientene, og opptil 56 % av de med kroniske smerter. Viktigere, mer enn 85 % av pasientene med spedalskhet-relaterte nevropatiske smerter utviklet det etter slutten av den antimikrobielle behandlingsperioden. Dette betyr at flertallet av pasientene som utviklet nevropatiske smerter gjorde det etter at de formelt ble helbredet for sykdommen, og i mange tilfeller ble utskrevet fra medisinsk hjelp. Derfor kan smerter ved spedalskhet også settes inn som en del av "care after cure"-programinitiativet, sammen med stigma, deformitet og inhabilitethåndteringsstrategier.

De siste årene har flere brukervennlige screeningsverktøy blitt utviklet for å screene for nevropatiske smerter hos spedalskhetspasienter, slik som douleur neuropathique-4 (DN-4) og andre. Disse verktøyene gir mulighet for rask (vanligvis 20 sekunder å administrere) og pålitelig (høy sensitivitet) vurdering av smerte hos spedalskhetspasienter.

I tillegg har svært få rapporter beskrevet effektene av behandling brukt for nevropatisk smerte hos disse pasientene, og ingen kliniske studier har blitt utført for denne spesifikke tilstanden til dags dato. Man kan argumentere for at spedalskhetspasienter med nevropatisk smerte bør reagere på vanlige legemidler som trisykliske antidepressiva og antikonvulsiva (og det gjør de vanligvis), men valget av riktig behandlingsregime, riktig tidspunkt for behandlingsstart og det mest kostnadseffektive stoffet er ikke en åpenbar oppgave. Også, og veldig viktig, mangelen på formelle evidensbaserte data som attesterer effekten av trisykliske og krampestillende midler for behandling av spedalskhetsassosiert nevropatisk smerte hindrer ytterligere en bredere tilgjengelighet av disse stoffene i økonomisk begrensede områder. Alle disse begrensningene kan overvinnes hvis den nåværende vitenskapelige interessen for smerte ved spedalskhet opprettholdes og dagens høynivåforskning i området fortsetter å vokse på samme måte som de foregående tiårene.

Her designet vi den første placebokontrollerte, dobbeltblindede randomiserte studien med bruk av fleksibel dose amitriptylin (trisyklisk antidepressivum) for behandling av nevropatisk smerte relatert til spedalskhet. Denne studien er for øyeblikket godkjent av vårt lokale etikkvurderingsråd (CAAE: 45393415.9.0000.0068) og har stirret på rekrutteringsfasen i mars 2017.

Rekrutteringstiden vil bli forlenget med 12 måneder på grunn av frafall relatert til Covid-pandemien. Vi har hatt frafall på grunn av at noen få pasienter har utviklet covid og også på grunn av at pasienter har fryktet å bli smittet mens de har vært på sykehusbesøk."