Leczenie bólu neuropatycznego w trądzie (AmyNeLe)

Pomimo ogromnych wysiłków na rzecz wyeliminowania trądu, ta uleczalna infekcja mykobakteryjna wciąż dotyka 250 000 nowych osób rocznie. Połowa chorych na trąd na świecie żyje w Brazylii i Indiach. W 2013 roku w Brazylii zdiagnozowano 33 033 nowych przypadków trądu, przy średniej częstości występowania 1,05 przypadku na 10 000 mieszkańców. Większość nowych przypadków występuje w regionach świata o ograniczonych możliwościach ekonomicznych, ale ponieważ co najmniej 5% ogólnej populacji jest genetycznie podatne na czynnik sprawczy, nowe przypadki mogą wystąpić w dowolnym miejscu na świecie. Jest to szczególnie prawdziwe w czasach dużej dyslokacji geograficznej człowieka. Dlatego trąd powinien znaleźć się na liście diagnostyki różnicowej lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów zajmujących się leczeniem chorób skóry i nerwów obwodowych, nawet na obszarach nieendemicznych.

Mycobacterium leprae jest bezwzględną bakterią wewnątrzkomórkową, która atakuje makrofagi i komórki Schwanna. Chociaż mielinizujące komórki Schwanna są stosunkowo odporne na inwazję, żywotne M. leprae powodują wyraźne zniszczenie mieliny i prowadzą do wtórnych zmian fenotypowych neuronów, zwyrodnienia i dysfunkcji nerwów.

Historycznie pacjenci z trądem charakteryzowali się skórną niewrażliwością w deformowanych obszarach ciała, a obecność bólu u tych pacjentów była przez długi czas zaniedbywana. Dopiero niedawno uznano, że trąd może być związany z bólem w ogóle, a bólem neuropatycznym w szczególności. Pacjenci z trądem często doświadczają neuropatii w szerokich obszarach ciała, która może, ale nie musi, objawiać się bólem. Jeśli ból istnieje, może być ostry lub przewlekły, neuropatyczny lub zapalny. Trąd ma różne objawy kliniczne (w zależności od wrodzonej odpowiedzi immunologicznej żywiciela), które wahają się od zlokalizowanych zmian skórnych i przylegających śródnaskórkowych uszkodzeń włókien nerwowych do rozległej neuropatii rozmieszczonej na dużych obszarach o niskiej temperaturze powierzchni ciała. Ból neuropatyczny w trądzie może dotyczyć 11-22% chorych i do 56% chorych z bólem przewlekłym. Co ważne, u ponad 85% pacjentów z bólem neuropatycznym związanym z trądem rozwinął się on po zakończeniu okresu leczenia przeciwbakteryjnego. Oznacza to, że większość pacjentów, u których wystąpił ból neuropatyczny, wystąpiła po formalnym wyleczeniu z choroby, aw wielu przypadkach po zwolnieniu z pomocy medycznej. Dlatego ból w trądzie można również włączyć jako część inicjatywy programu „opieka po wyleczeniu”, wraz ze strategiami zarządzania stygmatyzacją, deformacją i niepełnosprawnością.

W ostatnich latach opracowano kilka łatwych w użyciu narzędzi przesiewowych do badania przesiewowego bólu neuropatycznego u pacjentów z trądem, takich jak douleur neuropathique-4 (DN-4) i inne. Narzędzia te pozwalają na szybką (zwykle 20 sekund na podanie) i wiarygodną (wysoka czułość) ocenę bólu u pacjentów z trądem.

Dodatkowo, bardzo nieliczne doniesienia opisywały efekty leczenia bólu neuropatycznego u tych pacjentów, a do tej pory nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących tego konkretnego schorzenia. Można argumentować, że chorzy na trąd z bólem neuropatycznym powinni reagować na zwykłe leki, takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe (i zwykle tak jest), ale wybór odpowiedniego schematu leczenia, właściwego czasu rozpoczęcia leczenia i najbardziej opłacalnego leku jest nie jest zadaniem oczywistym. Ponadto, co bardzo ważne, brak formalnych danych opartych na dowodach potwierdzających skuteczność leków trójpierścieniowych i leków przeciwdrgawkowych w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z trądem dodatkowo utrudnia szerszą dostępność tych leków na obszarach o ograniczonych możliwościach ekonomicznych. Wszystkie te ograniczenia można przezwyciężyć, jeśli utrzyma się obecne zainteresowanie naukowe bólem w trądzie, a obecne badania na wysokim poziomie w tej dziedzinie będą się rozwijać podobnie jak w poprzednich dziesięcioleciach.

Tutaj zaprojektowaliśmy pierwszą, kontrolowaną placebo, podwójnie ślepą próbę z randomizacją dotyczącą stosowania elastycznej dawki amitryptyliny (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny) w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z trądem. To badanie jest obecnie zatwierdzone przez naszą lokalną komisję etyczną (CAAE: 45393415.9.0000.0068) i rozpoczął fazę rekrutacji w marcu 2017 r.

Czas rekrutacji zostanie wydłużony o 12 miesięcy ze względu na odpady związane z pandemią Covid. Mieliśmy wypadki z powodu kilku pacjentów, u których rozwinął się covid, a także z powodu obaw pacjentów przed zarażeniem podczas wizyt w szpitalu”.