Tratamiento del dolor neuropático en la lepra (AmyNeLe)

A pesar de los grandes esfuerzos para erradicar la lepra, esta infección micobacteriana curable todavía afecta a 250.000 personas nuevas cada año. La mitad de los pacientes de lepra del mundo viven en Brasil e India. En 2013, se diagnosticaron 33.033 nuevos casos de lepra en Brasil, con una incidencia media de 1,05 casos/10 000 habitantes. La mayoría de los casos nuevos ocurren en regiones económicamente restringidas del mundo, pero debido a que al menos el 5% de la población general es genéticamente susceptible al agente causal, los casos nuevos pueden ocurrir en cualquier parte del mundo. Esto es especialmente cierto en tiempos de gran dislocación geográfica humana. Por lo tanto, la lepra debe figurar entre la lista de diagnósticos diferenciales de los médicos generales y especialistas que tratan los trastornos de la piel y los nervios periféricos, incluso en áreas no endémicas.

Mycobacterium leprae es una bacteria intracelular obligatoria que invade macrófagos y células de Schwann. Aunque las células mielinizantes de Schwann son relativamente resistentes a la invasión, M. leprae viable causa una marcada destrucción de la mielina y conduce a cambios fenotípicos neuronales secundarios, degeneración y disfunción nerviosa.

Históricamente, los pacientes con lepra se han caracterizado por la insensibilidad cutánea en áreas del cuerpo deformes, y la presencia de dolor en estos pacientes se ha descuidado durante mucho tiempo. Recientemente se ha reconocido que la lepra se puede asociar con dolor en general y con dolor neuropático en particular. Los pacientes de lepra frecuentemente experimentan neuropatía en amplias áreas del cuerpo, que pueden o no presentarse con dolor. Cuando existe dolor, puede ser agudo o crónico, neuropático o inflamatorio. La lepra tiene diferentes presentaciones clínicas (según la respuesta inmunitaria innata del huésped) que van desde lesiones cutáneas localizadas y lesión de fibras nerviosas intraepidérmicas adyacentes hasta neuropatía generalizada distribuida en grandes áreas de temperatura superficial corporal baja. El dolor neuropático en la lepra puede afectar al 11-22% de los pacientes, y hasta al 56% de los que presentan dolor crónico. Es importante destacar que más del 85% de los pacientes con dolor neuropático relacionado con la lepra lo desarrollaron después del final del período de tratamiento antimicrobiano. Esto significa que la mayoría de los pacientes que desarrollaron dolor neuropático lo hicieron después de haber sido curados formalmente de la enfermedad y, en muchos casos, dados de alta de la asistencia médica. Por lo tanto, el dolor en la lepra también puede insertarse como parte de la iniciativa del programa "cuidado después de la cura", junto con estrategias de manejo del estigma, la deformidad y la incapacidad.

En los últimos años, se han desarrollado varias herramientas de detección fáciles de usar para detectar el dolor neuropático en pacientes con lepra, como el douleur neuropathique-4 (DN-4) y otros. Estas herramientas permiten una evaluación rápida (generalmente 20 segundos para administrar) y confiable (alta sensibilidad) del dolor en pacientes con lepra.

Además, muy pocos informes han descrito los efectos del tratamiento utilizado para el dolor neuropático en estos pacientes, y hasta la fecha no se han realizado ensayos clínicos para esta afección específica. Se podría argumentar que los pacientes de lepra con dolor neuropático deberían responder a los medicamentos habituales, como los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos (y generalmente lo hacen), pero la selección del régimen de tratamiento adecuado, el momento adecuado para iniciar el tratamiento y el fármaco más rentable es no es una tarea obvia. Además, y muy importante, la falta de datos formales basados ​​en evidencia que acrediten la eficacia de los tricíclicos y anticonvulsivos para el tratamiento del dolor neuropático asociado a la lepra dificulta aún más una mayor disponibilidad de estos medicamentos en áreas económicamente restringidas. Todas estas limitaciones pueden superarse si se mantiene el interés científico actual por el dolor en la lepra y si la investigación actual de alto nivel en el área continúa creciendo de manera similar a las décadas anteriores.

Aquí diseñamos el primer ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el uso de amitriptilina en dosis flexible (antidepresivo tricíclico) para el tratamiento del dolor neuropático relacionado con la lepra. Este estudio está actualmente aprobado por nuestra Junta de Revisión de Ética local (CAAE: 45393415.9.0000.0068) y ha iniciado la fase de contratación en marzo de 2017.

El tiempo de reclutamiento se extenderá 12 meses debido a los abandonos relacionados con la pandemia de Covid. Hemos tenido abandonos debido a que algunos pacientes desarrollaron covid y también debido a que los pacientes tenían miedo de infectarse mientras asistían a las visitas al hospital".