Traitement de la douleur neuropathique dans la lèpre (AmyNeLe)

Malgré de grands efforts pour éradiquer la lèpre, cette infection mycobactérienne guérissable touche encore 250 000 nouveaux individus chaque année. La moitié des malades de la lèpre dans le monde vivent au Brésil et en Inde. En 2013, 33 033 nouveaux cas de lèpre ont été diagnostiqués au Brésil, avec une incidence moyenne de 1,05 cas / 10 000 habitants. La plupart des nouveaux cas surviennent dans des régions économiquement restreintes du monde, mais comme au moins 5 % de la population générale est génétiquement sensible à l'agent causal, de nouveaux cas peuvent survenir n'importe où dans le monde. Cela est particulièrement vrai en période de forte dislocation géographique humaine. Ainsi, la lèpre devrait figurer sur la liste des diagnostics différentiels des médecins généralistes et spécialistes traitant les affections cutanées et nerveuses périphériques même dans les zones non endémiques.

Mycobacterium leprae est une bactérie intracellulaire obligatoire qui envahit les macrophages et les cellules de Schwann. Bien que les cellules de Schwann myélinisantes soient relativement résistantes à l'invasion, M. leprae viable provoque une destruction marquée de la myéline et entraîne des modifications phénotypiques neuronales secondaires, une dégénérescence et un dysfonctionnement nerveux.

Les patients atteints de lèpre ont toujours été caractérisés par une insensibilité cutanée dans les zones de déformation du corps, et la présence de douleur chez ces patients a été longtemps négligée. Ce n'est que récemment que l'on a reconnu que la lèpre peut être associée à la douleur en général et à la douleur neuropathique en particulier. Les patients atteints de lèpre souffrent fréquemment de neuropathie dans de vastes zones du corps, qui peuvent ou non être accompagnées de douleur. Lorsque la douleur existe, elle peut être aiguë ou chronique, neuropathique ou inflammatoire. La lèpre a différentes présentations cliniques (selon la réponse immunitaire innée de l'hôte) qui vont des lésions cutanées localisées et des lésions des fibres nerveuses intra-épidermiques adjacentes à une neuropathie généralisée répartie dans de vastes zones de faible température de surface corporelle. La douleur neuropathique dans la lèpre peut affecter 11 à 22 % des patients et jusqu'à 56 % de ceux souffrant de douleur chronique. Fait important, plus de 85 % des patients souffrant de douleur neuropathique liée à la lèpre l'ont développé après la fin de la période de traitement antimicrobien. Cela signifie que la majorité des patients qui ont développé une douleur neuropathique l'ont fait après avoir été officiellement guéris de la maladie et, dans de nombreux cas, après avoir quitté l'assistance médicale. Par conséquent, la douleur dans la lèpre peut également être insérée dans le cadre de l'initiative du programme "soins après guérison", avec les stratégies de gestion de la stigmatisation, de la difformité et de l'incapacité.

Ces dernières années, plusieurs outils de dépistage faciles à utiliser ont été développés pour dépister la douleur neuropathique chez les patients lépreux, tels que la douleur neuropathique-4 (DN-4) et d'autres. Ces outils permettent une évaluation rapide (généralement 20 secondes pour administrer) et fiable (haute sensibilité) de la douleur chez les patients lépreux.

De plus, très peu de rapports ont décrit les effets du traitement utilisé pour la douleur neuropathique chez ces patients, et aucun essai clinique n'a été mené pour cette condition spécifique à ce jour. On pourrait soutenir que les patients lépreux souffrant de douleurs neuropathiques devraient répondre aux médicaments habituels tels que les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants (et c'est généralement le cas), mais la sélection du schéma thérapeutique approprié, le bon moment pour commencer le traitement et le médicament le plus rentable sont pas une tâche évidente. De plus, et c'est très important, le manque de données formelles fondées sur des preuves attestant l'efficacité des tricycliques et des anticonvulsivants pour le traitement de la douleur neuropathique associée à la lèpre entrave davantage une plus grande disponibilité de ces médicaments dans les zones économiquement restreintes. Toutes ces limitations peuvent être surmontées si l'intérêt scientifique actuel pour la douleur dans la lèpre est maintenu et si la recherche actuelle de haut niveau dans le domaine continue de croître de la même manière que dans les décennies précédentes.

Ici, nous avons conçu le premier essai randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo, sur l'utilisation de l'amitriptyline à dose flexible (antidépresseur tricyclique) pour le traitement de la douleur neuropathique liée à la lèpre. Cette étude est actuellement approuvée par notre comité d'éthique local (CAAE : 45393415.9.0000.0068) et a entamé la phase de recrutement en mars 2017.

Le délai de recrutement sera rallongé de 12 mois en raison des abandons liés à la pandémie de Covid. Nous avons eu des abandons en raison de quelques patients développant un covid et également en raison de patients ayant peur d'être infectés lors de visites à l'hôpital."