Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei Lepra (AmyNeLe)

Trotz großer Anstrengungen zur Ausrottung der Lepra erkranken jährlich immer noch 250.000 neue Menschen an dieser heilbaren mykobakteriellen Infektion. Die Hälfte aller Leprapatienten weltweit lebt in Brasilien und Indien. Im Jahr 2013 wurden in Brasilien 33.033 neue Leprafälle diagnostiziert, mit einer durchschnittlichen Inzidenz von 1,05 Fällen/10.000 Einwohnern. Die meisten neuen Fälle treten in wirtschaftlich eingeschränkten Regionen der Welt auf, aber da mindestens 5 % der Allgemeinbevölkerung genetisch anfällig für den Erreger sind, können überall auf der Welt neue Fälle auftreten. Dies gilt insbesondere in Zeiten hoher humangeographischer Verwerfungen. Daher sollte Lepra auch in Nicht-Endemiegebieten auf der Differentialdiagnoseliste von Haus- und Fachärzten stehen, die Erkrankungen der Haut und peripherer Nerven behandeln.

Mycobacterium leprae ist ein obligat intrazelluläres Bakterium, das in Makrophagen und Schwann-Zellen eindringt. Obwohl myelinisierende Schwann-Zellen relativ resistent gegen eine Invasion sind, verursachen lebensfähige M. leprae eine deutliche Myelinzerstörung und führen zu sekundären phänotypischen Veränderungen, Degeneration und Nervenfunktionsstörungen der Neuronen.

Leprapatienten waren in der Vergangenheit durch Hautunempfindlichkeit in deformierten Körperbereichen gekennzeichnet, und das Vorhandensein von Schmerzen bei diesen Patienten wurde lange Zeit vernachlässigt. Erst kürzlich wurde anerkannt, dass Lepra mit Schmerzen im Allgemeinen und neuropathischen Schmerzen im Besonderen in Verbindung gebracht werden kann. Leprapatienten leiden häufig an einer Neuropathie in weiten Bereichen des Körpers, die mit Schmerzen einhergehen kann oder auch nicht. Wenn Schmerz besteht, kann er akut oder chronisch, neuropathisch oder entzündlich sein. Lepra hat unterschiedliche klinische Erscheinungsformen (entsprechend der angeborenen Immunantwort des Wirts), die von lokalisierten Hautläsionen und angrenzenden intraepidermalen Nervenfaserverletzungen bis hin zu weit verbreiteter Neuropathie reichen, die in großen Bereichen mit niedriger Körperoberflächentemperatur verteilt ist. Neuropathische Schmerzen bei Lepra können 11-22 % der Patienten und bis zu 56 % der Patienten mit chronischen Schmerzen betreffen. Wichtig ist, dass mehr als 85 % der Patienten mit leprabedingten neuropathischen Schmerzen diese nach dem Ende der antimikrobiellen Behandlungsphase entwickelten. Dies bedeutet, dass die Mehrzahl der Patienten, die neuropathische Schmerzen entwickelten, dies taten, nachdem sie formell von der Krankheit geheilt und in vielen Fällen aus der medizinischen Versorgung entlassen worden waren. Daher können Schmerzen bei Lepra auch als Teil der Programminitiative „Versorgung nach der Heilung“ zusammen mit Strategien zum Umgang mit Stigmatisierung, Missbildung und Arbeitsunfähigkeit aufgenommen werden.

In den letzten Jahren wurden mehrere benutzerfreundliche Screening-Tools entwickelt, um Leprapatienten auf neuropathische Schmerzen zu untersuchen, wie z. B. Douleur Neuropathique-4 (DN-4) und andere. Diese Tools ermöglichen eine schnelle (in der Regel 20 Sekunden Verabreichung) und zuverlässige (hohe Empfindlichkeit) Beurteilung von Schmerzen bei Leprapatienten.

Darüber hinaus haben nur sehr wenige Berichte die Wirkungen der Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei diesen Patienten beschrieben, und bis heute wurden keine klinischen Studien für diese spezielle Erkrankung durchgeführt. Man könnte argumentieren, dass Leprapatienten mit neuropathischen Schmerzen auf übliche Medikamente wie trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva ansprechen sollten (und das tun sie normalerweise), aber die Auswahl des geeigneten Behandlungsschemas, der richtige Zeitpunkt des Behandlungsbeginns und das kostengünstigste Medikament ist keine offensichtliche Aufgabe. Außerdem, und das ist sehr wichtig, verhindert das Fehlen formeller evidenzbasierter Daten, die die Wirksamkeit von Trizyklika und Antikonvulsiva zur Behandlung von lepraassoziierten neuropathischen Schmerzen belegen, eine breitere Verfügbarkeit dieser Medikamente in wirtschaftlich eingeschränkten Gebieten. All diese Einschränkungen können überwunden werden, wenn das derzeitige wissenschaftliche Interesse an Schmerzen bei Lepra aufrechterhalten wird und die gegenwärtige hochrangige Forschung auf diesem Gebiet ähnlich wie in den vergangenen Jahrzehnten weiter wächst.

Hier konzipierten wir die erste placebokontrollierte, doppelblinde, randomisierte Studie zur Verwendung von Amitriptylin mit flexibler Dosierung (trizyklisches Antidepressivum) zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Zusammenhang mit Lepra. Diese Studie ist derzeit von unserem lokalen Ethikprüfungsausschuss genehmigt (CAAE: 45393415.9.0000.0068) und hat die Rekrutierungsphase im März 2017 begonnen.

Die Rekrutierungszeit wird aufgrund von Ausfällen im Zusammenhang mit der Covid-Pandemie um 12 Monate verlängert. Wir hatten Aussetzer, weil einige Patienten an Covid erkrankten und weil Patienten Angst hatten, sich bei Krankenhausbesuchen anzustecken."