Behandling av neuropatisk smärta vid spetälska (AmyNeLe)

Trots stora ansträngningar för att utrota spetälska drabbar denna botade mykobakteriella infektion fortfarande 250 000 nya individer årligen. Hälften av världens spetälska patienter bor i Brasilien och Indien. Under 2013 diagnostiserades 33 033 nya spetälskafall i Brasilien, med en genomsnittlig incidens på 1,05 fall / 10 000 invånare. De flesta nya fall inträffar i ekonomiskt begränsade regioner i världen, men eftersom minst 5 % av den allmänna befolkningen är genetiskt mottagliga för det orsakande ämnet, kan nya fall inträffa var som helst i världen. Detta gäller särskilt i tider av hög mänsklig geografisk dislokation. Sålunda bör spetälska rankas bland differentialdiagnoslistan över allmänläkare och specialister som behandlar hud- och perifera nervsjukdomar även i icke-endemiska områden.

Mycobacterium leprae är en obligatorisk intracellulär bakterie som invaderar makrofager och Schwann-celler. Även om myeliniserande Schwann-celler är relativt resistenta mot invasion, orsakar livsduglig M. leprae markant myelinförstöring och leder till sekundära neuronala fenotypiska förändringar, degeneration och nervdysfunktion.

Spetälska patienter har historiskt kännetecknats av kutan okänslighet i kroppsområden med deformitet, och förekomsten av smärta hos dessa patienter har försummats under lång tid. Det har först nyligen erkänts att spetälska kan förknippas med smärta i allmänhet och neuropatisk smärta i synnerhet. Spetälska patienter upplever ofta neuropati i stora delar av kroppen, som kan eller inte kan uppvisa smärta. När smärta finns kan den vara akut eller kronisk, neuropatisk eller inflammatorisk. Spetälska har olika kliniska presentationer (enligt värdens medfödda immunsvar) som sträcker sig från lokaliserade hudskador och intilliggande intra-epidermal nervfiberskada till utbredd neuropati distribuerad i stora områden med låg kroppsytatemperatur. Neuropatisk smärta vid spetälska kan drabba 11-22 % av patienterna och upp till 56 % av dem med kronisk smärta. Viktigt är att mer än 85 % av patienterna med spetälska-relaterad neuropatisk smärta utvecklade det efter slutet av den antimikrobiella behandlingsperioden. Det betyder att majoriteten av patienterna som utvecklade neuropatisk smärta gjorde det efter att de formellt blivit botade från sjukdomen och i många fall skrivits ut från medicinsk hjälp. Därför kan smärta vid spetälska också införas som en del av "care after cure"-programinitiativet, tillsammans med stigma, missbildningar och hanteringsstrategier för inkapacitet.

Under de senaste åren har flera lättanvända screeningverktyg utvecklats för att screena för neuropatisk smärta hos spetälskapatienter, såsom douleur neuropathique-4 (DN-4) och andra. Dessa verktyg möjliggör en snabb (vanligtvis 20 sekunder att administrera) och tillförlitlig (hög känslighet) bedömning av smärta hos spetälska patienter.

Dessutom har mycket få rapporter beskrivit effekterna av behandling som används för neuropatisk smärta hos dessa patienter, och inga kliniska prövningar har utförts för detta specifika tillstånd hittills. Man skulle kunna hävda att spetälska patienter med neuropatisk smärta bör svara på vanliga läkemedel som tricykliska antidepressiva och antikonvulsiva medel (och det gör de vanligtvis), men valet av lämplig behandlingsregim, rätt tidpunkt för behandlingsstart och det mest kostnadseffektiva läkemedlet är inte en självklar uppgift. Dessutom, och mycket viktigt, bristen på formella evidensbaserade data som intygar effekten av tricykliska och antikonvulsiva medel för behandling av spetälska associerad neuropatisk smärta hämmar ytterligare en bredare tillgänglighet av dessa läkemedel i ekonomiskt begränsade områden. Alla dessa begränsningar kan övervinnas om det nuvarande vetenskapliga intresset för smärta vid spetälska bibehålls och den nuvarande forskningen på hög nivå inom området fortsätter att växa på samma sätt som de föregående decennierna.

Här utformade vi den första placebokontrollerade, dubbelblinda randomiserade studien med användning av flexibel dos amitriptylin (tricykliskt antidepressivt medel) för behandling av neuropatisk smärta relaterad till spetälska. Denna studie är för närvarande godkänd av vår lokala etikprövningsnämnd (CAAE: 45393415.9.0000.0068) och har börjat rekryteringsfasen i mars 2017.

Rekryteringstiden kommer att förlängas med 12 månader på grund av avhopp i samband med Covid-pandemin. Vi har haft avhopp på grund av att ett fåtal patienter utvecklat covid och även på grund av att patienter är rädda för att bli smittade när de besöker sjukhus."