Лечение нейропатической боли при проказе (AmyNeLe)

Несмотря на большие усилия по искоренению проказы, эта излечимая микобактериальная инфекция по-прежнему поражает 250 000 новых людей ежегодно. Половина больных лепрой на земном шаре проживает в Бразилии и Индии. В 2013 г. в Бразилии было диагностировано 33 033 новых случая лепры при средней заболеваемости 1,05 случая на 10 000 жителей. Большинство новых случаев заболевания происходит в экономически ограниченных регионах мира, но поскольку по крайней мере 5% населения в целом генетически восприимчивы к возбудителю, новые случаи могут возникать в любой точке мира. Это особенно верно во времена высокой географической дислокации человека. Таким образом, лепра должна занимать место в списке дифференциальных диагнозов врачей общей практики и специалистов, лечащих заболевания кожи и периферических нервов даже в неэндемичных районах.

Mycobacterium leprae — облигатная внутриклеточная бактерия, проникающая в макрофаги и шванновские клетки. Хотя миелинизирующие шванновские клетки относительно устойчивы к инвазии, жизнеспособные M. leprae вызывают заметное разрушение миелина и приводят к вторичным фенотипическим изменениям нейронов, дегенерации и дисфункции нервов.

Больные лепрой исторически характеризовались кожной нечувствительностью в участках тела с деформациями, а наличие боли у этих больных долгое время игнорировалось. Только недавно было признано, что проказа может быть связана с болью в целом и невропатической болью в частности. Больные проказой часто испытывают невропатию на обширных участках тела, которая может сопровождаться или не сопровождаться болью. При наличии боли она может быть острой или хронической, нейропатической или воспалительной. Проказа имеет различные клинические проявления (в зависимости от врожденного иммунного ответа хозяина), которые варьируются от локализованных поражений кожи и прилегающих интраэпидермальных повреждений нервных волокон до широко распространенной невропатии, распространяющейся на большие участки с низкой температурой поверхности тела. Нейропатическая боль при проказе может наблюдаться у 11-22% пациентов и до 56% у пациентов с хронической болью. Важно отметить, что более чем у 85% пациентов с нейропатической болью, связанной с проказой, она развилась после окончания периода антимикробной терапии. Это означает, что у большинства пациентов, у которых развилась невропатическая боль, это произошло после того, как они были официально излечены от болезни и, во многих случаях, были выписаны из медицинской помощи. Таким образом, боль при проказе также может быть включена в программу «уход после излечения», наряду со стратегиями лечения стигмы, уродства и инвалидности.

В последние годы было разработано несколько простых в использовании инструментов для скрининга нейропатической боли у пациентов с проказой, таких как douleur neuropathique-4 (DN-4) и другие. Эти инструменты позволяют проводить быструю (обычно за 20 секунд) и надежную (высокая чувствительность) оценку боли у больных проказой.

Кроме того, в очень немногих сообщениях описаны эффекты лечения нейропатической боли у этих пациентов, и до настоящего времени не проводилось никаких клинических испытаний для этого конкретного состояния. Можно утверждать, что больные проказой с невропатической болью должны реагировать на обычные лекарства, такие как трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты (и они обычно так и делают), но выбор надлежащего режима лечения, надлежащее время начала лечения и наиболее экономически эффективное лекарство не очевидная задача. Кроме того, что очень важно, отсутствие формальных данных, основанных на фактических данных, подтверждающих эффективность трициклических и противосудорожных препаратов для лечения невропатической боли, связанной с проказой, препятствует дальнейшему расширению доступности этих препаратов в экономически ограниченных районах. Все эти ограничения можно преодолеть, если сохранить нынешний научный интерес к боли при проказе, а нынешние исследования высокого уровня в этой области будут продолжать расти так же, как и в предыдущие десятилетия.

Здесь мы разработали первое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование применения амитриптилина (трициклического антидепрессанта) в гибкой дозировке для лечения невропатической боли, связанной с проказой. Это исследование в настоящее время одобрено нашим местным Советом по этике (CAAE: 45393415.9.0000.0068). и начал этап набора в марте 2017 года.

Срок набора будет продлен на 12 месяцев из-за отсева из-за пандемии Covid. У нас были случаи отсева из-за того, что у нескольких пациентов развился ковид, а также из-за того, что пациенты боялись заразиться во время посещения больницы».