Behandeling van neuropathische pijn bij lepra (AmyNeLe)

Ondanks grote inspanningen om lepra uit te roeien, treft deze geneesbare mycobacteriële infectie jaarlijks nog steeds 250.000 nieuwe individuen. De helft van alle leprapatiënten ter wereld woont in Brazilië en India. In 2013 werden in Brazilië 33.033 nieuwe gevallen van lepra vastgesteld, met een gemiddelde incidentie van 1,05 gevallen per 10.000 inwoners. De meeste nieuwe gevallen doen zich voor in economisch beperkte regio's van de wereld, maar omdat ten minste 5% van de algemene bevolking genetisch vatbaar is voor de veroorzaker, kunnen nieuwe gevallen overal ter wereld voorkomen. Dit geldt vooral in tijden van grote menselijke geografische ontwrichting. Daarom zou lepra een plaats moeten krijgen op de differentiaaldiagnoselijst van huisartsen en specialisten die huid- en perifere zenuwaandoeningen behandelen, zelfs in niet-endemische gebieden.

Mycobacterium leprae is een verplichte intracellulaire bacterie die macrofagen en Schwann-cellen binnendringt. Hoewel myeliniserende Schwann-cellen relatief resistent zijn tegen invasie, veroorzaken levensvatbare M. leprae duidelijke myelinevernietiging en leiden ze tot secundaire neuronale fenotypische veranderingen, degeneratie en zenuwdisfunctie.

Leprapatiënten worden van oudsher gekenmerkt door ongevoeligheid van de huid in misvormde lichaamsdelen, en de aanwezigheid van pijn bij deze patiënten is lange tijd verwaarloosd. Pas onlangs is erkend dat lepra gepaard kan gaan met pijn in het algemeen en neuropathische pijn in het bijzonder. Leprapatiënten ervaren vaak neuropathie in grote delen van het lichaam, al dan niet met pijn. Als er pijn bestaat, kan deze acuut of chronisch, neuropathisch of inflammatoir zijn. Lepra heeft verschillende klinische presentaties (volgens de aangeboren immuunrespons van de gastheer) die variëren van gelokaliseerde huidlaesies en aangrenzende intra-epidermale zenuwvezelbeschadiging tot wijdverspreide neuropathie verspreid over grote gebieden met een lage lichaamstemperatuur. Neuropathische pijn bij lepra kan 11-22% van de patiënten treffen, en tot 56% van degenen met chronische pijn. Belangrijk is dat meer dan 85% van de patiënten met lepra-gerelateerde neuropathische pijn deze ontwikkelde na het einde van de antimicrobiële behandelingsperiode. Dit betekent dat de meerderheid van de patiënten die neuropathische pijn ontwikkelden, dit deed nadat ze formeel van de ziekte waren genezen en, in veel gevallen, uit de medische hulp waren ontslagen. Daarom kan pijn bij lepra ook worden opgenomen als onderdeel van het programma-initiatief "zorg na genezing", samen met strategieën voor stigmatisering, misvorming en arbeidsongeschiktheid.

In de afgelopen jaren zijn verschillende gebruiksvriendelijke screeningtools ontwikkeld om te screenen op neuropathische pijn bij leprapatiënten, zoals douleur neuropathique-4 (DN-4) en andere. Deze hulpmiddelen maken een snelle (meestal 20 seconden om toe te dienen) en betrouwbare (zeer gevoelige) beoordeling van pijn bij leprapatiënten mogelijk.

Bovendien zijn er maar heel weinig rapporten die de effecten beschrijven van de behandeling die wordt gebruikt voor neuropathische pijn bij deze patiënten, en tot op heden zijn er geen klinische onderzoeken uitgevoerd voor deze specifieke aandoening. Men zou kunnen stellen dat leprapatiënten met neuropathische pijn zouden moeten reageren op gebruikelijke medicijnen zoals tricyclische antidepressiva en anticonvulsiva (en dat doen ze meestal ook), maar de keuze van het juiste behandelingsregime, de juiste timing van de start van de behandeling en het meest kosteneffectieve medicijn is geen evidente taak. Ook, en heel belangrijk, het ontbreken van formele, op bewijs gebaseerde gegevens die de werkzaamheid van tricyclische anti-epileptica en anti-epileptica voor de behandeling van lepra-geassocieerde neuropathische pijn bevestigen, belemmert een verdere beschikbaarheid van deze geneesmiddelen in economisch beperkte gebieden. Al deze beperkingen kunnen worden overwonnen als de huidige wetenschappelijke belangstelling voor pijn bij lepra behouden blijft en het huidige onderzoek op hoog niveau op dit gebied op dezelfde manier blijft groeien als de voorgaande decennia.

Hier hebben we de eerste placebogecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde studie ontworpen voor het gebruik van flexibele dosis amitriptyline (tricyclisch antidepressivum) voor de behandeling van neuropathische pijn gerelateerd aan lepra. Deze studie is momenteel goedgekeurd door onze lokale Ethics Review Board (CAAE: 45393415.9.0000.0068) en heeft de wervingsfase in maart 2017 gestaard.

Wervingstijd wordt met 12 maanden verlengd vanwege uitval in verband met de Covid-pandemie. We hebben uitvallers gehad doordat een paar patiënten covid ontwikkelden en ook omdat patiënten bang waren om besmet te raken tijdens ziekenhuisbezoeken."