Metaanalýza zdrojů ovoce a zeleniny a kardiovaskulárních výsledků

Pozadí:

Vysoký příjem ovoce a zeleniny je běžným rysem zdravé výživy a základním kamenem nutričních intervencí pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (CVD). Existuje mezinárodní konsenzus, že alespoň 5 porcí ovoce a zeleniny denně je prospěšné pro celkové zdraví populace (WHO, 2003). Tyto pokyny jsou však z velké části založeny na pozorovacích studiích, které ukazují ochranné souvislosti vysokého příjmu ovoce a zeleniny s kardiovaskulárními chorobami u jedinců, kteří dbají na své zdraví (Reddy a Katan, 2004). Doporučení ke konzumaci konkrétních druhů ovoce a zeleniny, jako jsou citrusové plody a zelená listová zelenina, byla stanovena především na základě asociace izolovaných živin se snížením rizika KVO v observačních studiích nebo účinku izolovaných živin na rizikové faktory KVO v malých randomizovaných studiích (Katamay a kol., 2007). Vzhledem k jeho důležitosti ve stravovacích směrnicích je potřeba určit rozsah snížení rizika KVO, které lze přičíst konzumaci ovoce a zeleniny. Vzhledem k tomu, že se pokyny odklánějí od zaměření na jednotlivé živiny k zaměření na plnohodnotné potraviny a stravovací návyky, a dosažení adekvátního příjmu je i nadále celosvětovou výzvou a (Hall et al., 2009), je také výhodné stanovit, které typy ovoce a zelenina jsou spojeny s největší ochranou ve výskytu KVO a úmrtnosti na porci. Ačkoli několik systematických přehledů a metaanalýz prospektivních kohortových studií prokázalo ochranné souvislosti mezi příjmem celkového množství ovoce a zeleniny a rizikem KVO (Aune a kol., 2017; Zhan a kol., 2017; Gan a kol., 2015; Wang et al., 2014; Hu et al., 2007; He et al., 2007; Dauchet et al., 2006), jen málo z nich se zaměřilo na konkrétní ovoce a zeleninu nebo prozkoumalo řadu kardiovaskulárních výsledků, které mohou mít různé etiologie. Nedávno bylo publikováno několik velkých prospektivních kohortních studií, které mohou posílit jistotu důkazů zvýšením počtu pozorování vztahu mezi různými expozicemi ovoce a zelenině a různými kardiovaskulárními výsledky. Navrhujeme vybudovat a rozšířit stávající systematické přehledy a metaanalýzy provedením komplexní syntézy prospektivních kohortových studií srovnávajících jistotu důkazů pro různé druhy ovoce a zeleniny ve vztahu k řadě kardiovaskulárních výsledků.

Objektivní:

Provést systematický přehled a metaanalýzu dostupných prospektivních kohortových studií pomocí přístupu Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) k posouzení souvislosti mezi různými druhy ovoce a zeleniny a různými kardiovaskulárními výsledky, včetně CVD, CHD, a výskyt mrtvice a úmrtnost.

Design:

Provedení navrhovaného systematického přehledu a metaanalýzy se bude řídit Cochranovou příručkou pro systematické přehledy intervencí a příručkou GRADE pro klasifikaci jistoty důkazů a síly doporučení pomocí přístupu GRADE. Hlášení se bude řídit Metaanalýzou observačních studií v epidemiologii (MOOSE) a prohlášeními o preferovaných položkách hlášení pro systematické kontroly a metaanalýzy (PRISMA).

Zdroje dat:

MEDLINE, Embase a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) budou prohledávány pomocí relevantních vyhledávacích termínů. Prohledávání databází bude doplněno ručním vyhledáváním bibliografií.

Výběr studia:

Budou zahrnuty prospektivní kohortové studie zkoumající vztah příjmu ovoce a/nebo zeleniny k výskytu kardiovaskulárních onemocnění po minimální dobu sledování 1 rok.

Extrakce dat:

Dva nezávislí hodnotitelé získají relevantní informace včetně designu studie, velikosti vzorku, charakteristik subjektu, formy expozice (tj. celkové ovoce a zelenina, citrusové plody, zelená listová zelenina atd.), trvání/osoboroky sledování, úpravy modelů a poměry rizik pro klinické výsledky odvozené z údajů o klinických příhodách napříč kvantily expozice. Jakékoli neshody budou urovnány konsensem s arbitráží hlavního zkoušejícího.

Riziko zkreslení:

Riziko zkreslení (ROB) bude posouzeno dvěma nezávislými recenzenty pomocí Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Až 9 bodů lze udělit na základě výběru kohorty (max. 4 body), srovnatelnosti návrhu a analýzy kohorty (max. 4 body) a přiměřenosti výsledků měření (max. 3 body). Studie, které získají ≥6 bodů, budou považovány za kvalitnější. Opět platí, že jakékoli neshody budou urovnány konsensem s arbitráží hlavního zkoušejícího.

výsledky:

Budeme hodnotit 6 výsledků: incidence a mortalita KVO, incidence a mortalita ICHS a incidence a mortalita iktu.

Syntéza dat:

Shromáždíme přirozená logaritmicky transformovaná relativní rizika pro 6 kardiovaskulárních výsledků pomocí metody inverzního rozptylu s modely náhodných účinků s daty vyjádřenými jako rizikové poměry (RR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Analýzy budou prováděny pomocí extrémních kvantilových analýz, porovnávajících nejvyšší s nejnižší (referenční) úrovní expozice. Data budou také upravena tak, aby umožňovala analýzy na zobrazení/den. Heterogenita mezi studiemi bude hodnocena Cochranovým Q testem a kvantifikována pomocí I2 statistiky s významností P<0,1. I2≥50 % a P<0,1 budou považovány za důkaz podstatné heterogenity. K prozkoumání zdrojů heterogenity budou provedeny analýzy citlivosti a apriorní analýzy podskupin. Analýzy citlivosti budou zahrnovat systematické odstraňování zahrnutých kohort s přepočtem souhrnných odhadů. A priori analýzy podskupin budou provedeny, když bude k dispozici ≥ 10 kohortových srovnání podle věku, pohlaví, umístění kohorty, délky sledování, nástroje pro posouzení stravy, rizika zkreslení (skóre NOS). Pro každou doménu rizika zkreslení ze strany NOS bude také provedena samostatná analýza podskupin. Metaregresní analýzy posoudí význam kategoriálních a spojitých analýz podskupin. Analýzy dávka-odpověď budou prováděny za použití zobecněných modelů odhadu trendu nejmenších čtverců (GLST) s náhodnými efekty k posouzení lineárních vztahů a modelování spline křivky (postup MKSPLINE) k posouzení nelineárních vztahů. Pokud je k dispozici ≥10 kohortových srovnání, pak bude publikační zkreslení hodnoceno vizuální kontrolou nálevkových grafů a formálním testováním pomocí Eggerova a Beggova testu na hladině významnosti p≤ 0,10. Pokud existuje podezření na zkreslení publikace, pokusí se výzkumníci upravit pro asymetrii trychtýřového grafu přičtením chybějících studijních dat pomocí Duvalovy a Tweedieho metody oříznutí a vyplnění.

Hodnocení důkazů:

K posouzení celkové jistoty důkazů pro každý z kardiovaskulárních výsledků bude použita metoda hodnocení, vývoje a hodnocení klasifikace doporučení (GRADE). Tento systém klasifikuje důkazy jako „vysoká kvalita“, „střední kvalita“, „nízká kvalita“ nebo „velmi nízká kvalita“. Observační studie včetně prospektivních kohortových studií začínají na „nízké kvalitě“ a poté mohou být sníženy nebo upgradovány na základě stanovených kritérií. Kritéria pro snížení hodnocení budou zahrnovat omezení studie (váha studií ukazuje riziko zkreslení ze strany NOS), nekonzistentnost (podstatná nevysvětlená heterogenita mezi studiemi, I2>50 %, P<0,10), nepřímost (přítomnost faktorů týkajících se populace, expozice, a výsledky, které omezují zobecnitelnost), nepřesnost (95% CI je široká nebo překračuje minimálně významný rozdíl 5% [RR 0,95-1,05]) a publikační zkreslení (významný důkaz zkreslení publikací nebo efektů malé studie). Kritéria pro upgrade budou zahrnovat efekt velké velikosti (RR>2 nebo RR<0,5 v nepřítomnosti věrohodných matoucích faktorů), gradient dávka-odpověď a zeslabení pravděpodobnými matoucími efekty.

Plán překladu znalostí:

Výsledky budou šířeny prostřednictvím interaktivních prezentací na místních, národních a mezinárodních vědeckých setkáních a publikování v časopisech s vysokým impakt faktorem. Cílové skupiny budou zahrnovat veřejné zdraví a vědecké komunity se zájmem o výživu, fyzickou aktivitu, úpravu životního stylu, obezitu, cukrovku a kardiovaskulární onemocnění. Zpětná vazba bude začleněna a použita ke zlepšení sdělení o veřejném zdraví a budou definovány klíčové oblasti pro budoucí výzkum.

Význam:

Studie pomůže vytvořit pevnější důkazní základnu k určení rozsahu, v jakém může být vysoký příjem ovoce a zeleniny spojen se snížením výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Může také odhalit kategorie ovoce a/nebo zeleniny, které by mohly poskytnout další přínos v prevenci KVO.

Reference:

Světová zdravotnická organizace. (2003). Iniciativa na podporu ovoce a zeleniny – zpráva ze schůze. Ženeva.

Reddy KS a Katan MB. (2004). Dieta, výživa a prevence hypertenze a kardiovaskulárních chorob. Výživa veřejného zdraví. 7(1A): 167-186

Katamay SW, Esslinger KA, Vigneault M a kol. (2007) Recenze výživy. 65(4): 155-166.

Hall JN, Moore S, Harper SB a kol. (2009). Globální variabilita ve spotřebě ovoce a zeleniny. American Journal of Preventative Medicine. 36:402-409

Aune D, Giovannucci E, Boffetta P a kol. (2017). Příjem ovoce a zeleniny a riziko kardiovaskulárních onemocnění, celková rakovina a mortalita ze všech příčin – systematický přehled a metaanalýza prospektivních studií v závislosti na dávce. International Journal of Epidemiology. 1-28

Zhan J, Liu Y, Cai L a kol. (2017). Spotřeba ovoce a zeleniny a riziko kardiovaskulárních onemocnění: Metaanalýza prospektivních kohortových studií. Kritické recenze v potravinářství a výživě. 57(8):1650-1663

Gan Y, Tong X, Liqing L a kol. (2015). Konzumace ovoce a zeleniny a riziko ischemické choroby srdeční: Metaanalýza prospektivních kohortových studií. International Journal of Cardiology. 183: 129-137

Wang X, Ouyang Y, Liu J a kol. (2014). Spotřeba ovoce a zeleniny a mortalita ze všech příčin, kardiovaskulární onemocnění a rakovina: systematický přehled a metaanalýza závislosti odpovědi na dávce prospektivních kohortových studií. British Medical Journal. 349

Hu D, Hunag J, Wang Y a kol. (2014). Spotřeba ovoce a zeleniny a riziko mrtvice: Metaanalýza prospektivních kohortových studií. Mrtvice. 45: 1613-1619

He FG, Nowson CA, Lucas M a kol. (2007). Zvýšená konzumace ovoce a zeleniny souvisí se sníženým rizikem ischemické choroby srdeční: metaanalýza kohortových studií. Journal of Human Hypertension. 21:717-728

On FJ, Nowson CA a MacGregor GA. (2006). Spotřeba ovoce a zeleniny a mrtvice: metaanalýza kohortových studií. Lancet: 367:320-326.

Dauchet L, Amouyel P, Hereberg S, a kol. (2006). Spotřeba ovoce a zeleniny a riziko ischemické choroby srdeční: Metaanalýzy kohortových studií. Journal of Nutrition. 136: 2588-2593.