Metanálisis de fuentes de frutas y verduras y resultados cardiovasculares

Fondo:

Un alto consumo de frutas y verduras es un rasgo común entre los patrones dietéticos saludables y una piedra angular de las intervenciones nutricionales para la prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV). Existe un consenso internacional de que al menos 5 porciones diarias de frutas y verduras son beneficiosas para la salud general de la población (OMS, 2003). Esta guía, sin embargo, se basa en gran medida en estudios de observación que muestran asociaciones protectoras de un alto consumo de frutas y verduras con enfermedades cardiovasculares en personas preocupadas por la salud (Reddy y Katan, 2004). Las recomendaciones para consumir tipos específicos de frutas y verduras, como los cítricos y las verduras de hoja verde, se han establecido principalmente sobre la asociación de nutrientes aislados con la reducción del riesgo de ECV en estudios observacionales o el efecto de los nutrientes aislados sobre los factores de riesgo de ECV en pequeños ensayos aleatorizados. (Katamay et al., 2007). Dada su importancia en las pautas dietéticas, es necesario determinar el grado de reducción del riesgo de ECV que se puede atribuir al consumo de frutas y verduras. A medida que las pautas se están alejando de un enfoque en nutrientes únicos para enfocarse en alimentos completos y patrones dietéticos, y lograr ingestas adecuadas sigue siendo un desafío en todo el mundo y (Hall et al., 2009), también es una ventaja establecer qué tipos de las frutas y verduras se asocian con la mayor protección en la incidencia y mortalidad de ECV por porción. Aunque varias revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios prospectivos de cohortes han demostrado asociaciones protectoras entre la ingesta total de frutas y verduras y el riesgo de ECV (Aune et al., 2017; Zhan et al., 2017; Gan et al., 2015; Wang et al., 2014; Hu et al., 2007; He et al., 2007; Dauchet et al., 2006), pocos se han centrado en frutas y verduras específicas o explorado una variedad de resultados cardiovasculares que pueden tener diferentes etiologías. Recientemente se han publicado varios estudios de cohortes prospectivos grandes que pueden fortalecer la certeza de la evidencia al aumentar el número de observaciones de la relación entre diferentes exposiciones a frutas y verduras y diferentes resultados cardiovasculares. Proponemos desarrollar y ampliar las revisiones sistemáticas y metanálisis existentes mediante la realización de una síntesis integral de estudios de cohortes prospectivos que comparen la certeza de la evidencia para los diferentes tipos de frutas y verduras en relación con una variedad de resultados cardiovasculares.

Objetivo:

Llevar a cabo una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios de cohortes prospectivos disponibles utilizando el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para evaluar la asociación entre diferentes tipos de frutas y verduras y diferentes resultados cardiovasculares, incluidos CVD, CHD, y la incidencia y mortalidad de accidentes cerebrovasculares.

Diseño:

La realización de la revisión sistemática y el metanálisis propuestos seguirán el manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones y el manual GRADE para calificar la certeza de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizando el enfoque GRADE. El informe seguirá las declaraciones del metaanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE) y los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA).

Fuentes de datos:

Se realizarán búsquedas en MEDLINE, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) utilizando términos de búsqueda relevantes. La búsqueda de bases de datos se complementará con búsquedas manuales de bibliografías.

Selección de estudios:

Se incluirán estudios de cohortes prospectivos que exploren la relación entre la ingesta de frutas y/o verduras y la incidencia de enfermedad cardiovascular durante un tiempo de seguimiento mínimo de 1 año.

Extracción de datos:

Dos revisores independientes extraerán información relevante, incluido el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, las características de los sujetos, la forma de exposición (es decir, frutas y verduras totales, cítricos, verduras de hoja verde, etc.), duración/persona-años de seguimiento, ajustes de modelos y cocientes de riesgo para los resultados clínicos derivados de los datos de eventos clínicos en los cuantiles de exposición. Cualquier desacuerdo se conciliará por consenso con el arbitraje del Investigador Principal.

Riesgo de sesgo:

Dos revisores independientes evaluarán el riesgo de sesgo (ROB) mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS). Se pueden otorgar hasta 9 puntos en función de la selección de la cohorte (máximo 4 puntos), la comparabilidad del diseño y análisis de la cohorte (máximo 4 puntos) y la adecuación de las medidas de resultado (máximo 3 puntos). Los estudios que reciban ≥6 puntos se considerarán de mayor calidad. Una vez más, cualquier desacuerdo se reconciliará por consenso con el arbitraje del Investigador Principal.

Resultados:

Evaluaremos 6 resultados: incidencia y mortalidad por ECV, incidencia y mortalidad por CC, e incidencia y mortalidad por accidente cerebrovascular.

Síntesis de datos:

Combinaremos los riesgos relativos transformados en logaritmos naturales para los 6 resultados cardiovasculares mediante el método de la varianza inversa con modelos de efectos aleatorios con datos expresados ​​como cocientes de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95 %. Los análisis se realizarán mediante análisis de cuantiles extremos, comparando el nivel de exposición más alto con el más bajo (referencia). Los datos también se escalarán para permitir análisis por porción/día. La heterogeneidad entre estudios se evaluará mediante la prueba Cochran Q y se cuantificará mediante la estadística I2 con una significación de P<0,1. Un I2≥50% y P<0,1 se considerarán como evidencia de heterogeneidad sustancial. Se realizarán análisis de sensibilidad y análisis de subgrupos a priori para explorar las fuentes de heterogeneidad. Los análisis de sensibilidad incluirán la eliminación sistemática de las cohortes incluidas con el recálculo de las estimaciones resumidas. Se realizarán análisis de subgrupos a priori cuando estén disponibles ≥10 comparaciones de cohortes por edad, sexo, ubicación de la cohorte, duración del seguimiento, herramienta de evaluación dietética, riesgo de sesgo (puntuación NOS). También se realizará un análisis de subgrupos separado por cada dominio de riesgo de sesgo por NOS. Los análisis de metarregresión evaluarán la importancia de los análisis de subgrupos continuos y categóricos. Se llevarán a cabo análisis de dosis-respuesta utilizando modelos de estimación de tendencia de mínimos cuadrados generalizados (GLST) de efectos aleatorios para evaluar las relaciones lineales y modelos de curva spline (el procedimiento MKSPLINE) para evaluar las relaciones no lineales. Si hay ≥10 comparaciones de cohortes disponibles, el sesgo de publicación se evaluará mediante inspección visual de gráficos en embudo y pruebas formales con las pruebas de Egger y Begg a un nivel de significación de p≤ 0,10. Si se sospecha un sesgo de publicación, los investigadores intentarán ajustar la asimetría del gráfico en embudo imputando los datos del estudio que faltan mediante el método de recorte y relleno de Duval y Tweedie.

Clasificación de la evidencia:

Se utilizará el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la certeza general de la evidencia para cada uno de los resultados cardiovasculares. Este sistema califica la evidencia como "alta calidad", "calidad moderada", "baja calidad" o "muy baja calidad". Los estudios observacionales, incluidos los estudios prospectivos de cohortes, comienzan con una "baja calidad" y luego se pueden degradar o mejorar según los criterios establecidos. Los criterios para bajar de categoría incluirán limitaciones del estudio (el peso de los estudios muestra riesgo de sesgo por NOS), inconsistencia (heterogeneidad entre estudios sustancial e inexplicada, I2> 50%, P <0.10), falta de direccionalidad (presencia de factores relacionados con la población, exposiciones, y resultados que limitan la generalización), imprecisión (IC del 95% son amplios o cruzan una diferencia mínimamente importante del 5% [RR 0,95-1,05]) y sesgo de publicación (evidencia significativa de sesgo de publicación o efectos de estudios pequeños). Los criterios para actualizar incluirán un efecto de gran magnitud (RR>2 o RR<0,5 en ausencia de factores de confusión plausibles), un gradiente de dosis-respuesta y atenuación por efectos de confusión plausibles.

Plan de traducción del conocimiento:

Los resultados se difundirán a través de presentaciones interactivas en reuniones científicas locales, nacionales e internacionales y publicación en revistas de alto factor de impacto. El público objetivo incluirá las comunidades científicas y de salud pública con interés en nutrición, actividad física, modificación del estilo de vida, obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se incorporarán y utilizarán los comentarios para mejorar el mensaje de salud pública y se definirán áreas clave para futuras investigaciones.

Significado:

El estudio ayudará a establecer una base de evidencia más sólida para determinar hasta qué punto una ingesta elevada de frutas y verduras puede estar asociada con una reducción de la incidencia de ECV. También puede sacar a la luz categorías de frutas y/o verduras que podrían proporcionar un beneficio adicional en la prevención de ECV.

Referencias:

Organización Mundial de la Salud. (2003). Iniciativa de Promoción de Frutas y Hortalizas - informe de la reunión. Ginebra.

Reddy KS y Katan MB. (2004). Dieta, nutrición y prevención de la hipertensión y de las enfermedades cardiovasculares. Nutrición en Salud Pública. 7(1A): 167-186

Katamay SW, Esslinger KA, Vigneault M, et al. (2007) Reseñas de nutrición. 65(4): 155-166.

Hall JN, Moore S, Harper SB, et al. (2009). Variabilidad global en el consumo de frutas y verduras. Revista americana de medicina preventiva. 36:402-409

Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al. (2017). La ingesta de frutas y verduras y el riesgo de enfermedad cardiovascular, cáncer total y mortalidad por todas las causas: una revisión sistemática y un metanálisis de dosis-respuesta de estudios prospectivos. Revista Internacional de Epidemiología. 1-28

Zhan J, Liu Y, Cai L, et al. (2017). Consumo de frutas y verduras y riesgo de enfermedad cardiovascular: un metanálisis de estudios prospectivos de cohortes. Reseñas Críticas en Ciencia de los Alimentos y Nutrición. 57(8):1650-1663

Gan Y, Tong X, Liqing L, et al. (2015). Consumo de frutas y verduras y riesgo de enfermedad coronaria: un metanálisis de estudios prospectivos de cohortes. Revista Internacional de Cardiología. 183: 129-137

Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. (2014). Consumo de frutas y verduras y mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y cáncer: revisión sistemática y metanálisis de dosis-respuesta de estudios de cohortes prospectivos. Revista médica británica. 349

Hu D, Hunag J, Wang Y, et al. (2014). Consumo de frutas y verduras y riesgo de accidente cerebrovascular: un metanálisis de estudios de cohortes prospectivos. Ataque. 45: 1613-1619

Él FG, Nowson CA, Lucas M et al. (2007). El aumento del consumo de frutas y verduras está relacionado con la reducción del riesgo de enfermedad coronaria: metanálisis de estudios de cohortes. Revista de Hipertensión Humana. 21:717-728

Él FJ, Nowson CA y MacGregor GA. (2006). Consumo de frutas y verduras y accidente cerebrovascular: un metanálisis de estudios de cohortes. Lanceta: 367:320-326.

Dauchet L, Amouyel P, Hereberg S, et al. (2006). Consumo de frutas y verduras y riesgo de enfermedad coronaria: un metanálisis de estudios de cohortes. El Diario de Nutrición. 136: 2588-2593.