Meta-análise de fontes de frutas e vegetais e resultados cardiovasculares

Fundo:

Uma alta ingestão de frutas e vegetais é uma característica comum entre os padrões alimentares saudáveis ​​e a pedra angular das intervenções nutricionais para a prevenção de doenças cardiovasculares (DCV). Existe um consenso internacional de que pelo menos 5 porções diárias de frutas e hortaliças são benéficas para a saúde geral da população (OMS, 2003). Essa orientação, no entanto, é amplamente fundamentada em estudos observacionais que mostram associações protetoras de alta ingestão de frutas e vegetais com DCV em indivíduos preocupados com a saúde (Reddy e Katan, 2004). Recomendações para consumir tipos específicos de frutas e vegetais, como frutas cítricas e vegetais de folhas verdes, foram estabelecidas principalmente na associação de nutrientes isolados com redução do risco de DCV em estudos observacionais ou o efeito de nutrientes isolados em fatores de risco de DCV em pequenos ensaios randomizados (Katamay e outros, 2007). Dada a sua importância nas orientações dietéticas, é necessário determinar a extensão da redução do risco de DCV que pode ser atribuída ao consumo de frutas e vegetais. Como as diretrizes estão mudando de um foco em nutrientes únicos para um foco em alimentos integrais e padrões dietéticos, e atingir a ingestão adequada continua a ser um desafio em todo o mundo e (Hall et al., 2009), também há uma vantagem em estabelecer quais tipos de frutas e vegetais estão associados com a maior proteção na incidência de DCV e mortalidade por porção. Embora várias revisões sistemáticas e metanálises de estudos de coorte prospectivos tenham demonstrado associações protetoras entre a ingestão total de frutas e vegetais e o risco de DCV (Aune et al., 2017; Zhan et al., 2017; Gan et al., 2015; Wang et al, 2014; Hu et al., 2007; He et al., 2007; Dauchet et al., 2006), poucos se concentraram em frutas e vegetais específicos ou exploraram uma variedade de resultados cardiovasculares que podem ter diferentes etiologias. Vários grandes estudos prospectivos de coorte foram publicados recentemente, o que pode fortalecer a certeza das evidências, aumentando o número de observações para a relação entre diferentes exposições a frutas e vegetais e diferentes desfechos cardiovasculares. Propomos construir e expandir as revisões sistemáticas e metanálises existentes, conduzindo uma síntese abrangente de estudos de coorte prospectivos comparando a certeza da evidência para os diferentes tipos de frutas e vegetais em relação a uma variedade de resultados cardiovasculares.

Objetivo:

Conduzir uma revisão sistemática e meta-análise dos estudos de coorte prospectivos disponíveis usando a abordagem Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para avaliar a associação entre diferentes tipos de frutas e vegetais e diferentes desfechos cardiovasculares, incluindo DCV, CHD, e incidência e mortalidade por AVC.

Projeto:

A condução da revisão sistemática proposta e meta-análise seguirá o manual Cochrane para revisões sistemáticas de intervenções e o manual GRADE para classificar a certeza da evidência e a força das recomendações usando a abordagem GRADE. O relatório seguirá as declarações de Meta-Analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) e Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Fontes de dados:

MEDLINE, Embase e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) serão pesquisados ​​usando termos de pesquisa relevantes. A pesquisa de bases de dados será complementada por pesquisas manuais de bibliografias.

Seleção do estudo:

Serão incluídos estudos de coorte prospectivos que explorem a relação da ingestão de frutas e/ou vegetais com a incidência de doença cardiovascular por um tempo mínimo de acompanhamento de 1 ano.

Extração de dados:

Dois revisores independentes extrairão informações relevantes, incluindo desenho do estudo, tamanho da amostra, características do sujeito, forma de exposição (ou seja, frutas e vegetais totais, frutas cítricas, vegetais de folhas verdes, etc.), duração/pessoa-anos de acompanhamento, ajustes de modelos e taxas de risco para resultados clínicos derivados de dados de eventos clínicos em quantis de exposição. Quaisquer discordâncias serão conciliadas por consenso com arbitragem do Pesquisador Principal.

Risco de viés:

O risco de viés (ROB) será avaliado por dois revisores independentes usando a Escala de Newcastle-Ottawa (NOS). Até 9 pontos podem ser concedidos com base na seleção de coorte (máximo de 4 pontos), comparabilidade do desenho e análise de coorte (máximo de 4 pontos) e adequação das medidas de resultado (máximo de 3 pontos). Os estudos que receberem ≥6 pontos serão considerados de qualidade superior. Novamente, quaisquer discordâncias serão conciliadas por consenso com arbitragem do Pesquisador Principal.

Resultados:

Avaliaremos 6 desfechos: incidência e mortalidade por DCV, incidência e mortalidade por DCC e incidência e mortalidade por AVC.

Síntese de Dados:

Reuniremos os riscos relativos transformados em log natural para os 6 desfechos cardiovasculares usando o método de variância inversa com modelos de efeitos aleatórios com dados expressos como razões de risco (RR) com intervalos de confiança de 95% (ICs). As análises serão conduzidas por análises de quantis extremos, comparando o nível de exposição mais alto com o mais baixo (referência). Os dados também serão dimensionados para permitir análises por porção/dia. A heterogeneidade entre os estudos será avaliada pelo teste Cochran Q e quantificada pela estatística I2 com significância de P<0,1. Um I2≥50% e P<0,1 serão considerados como evidência de heterogeneidade substancial. Análises de sensibilidade e análises de subgrupo a priori serão realizadas para explorar fontes de heterogeneidade. As análises de sensibilidade incluirão a remoção sistemática das coortes incluídas com o recálculo das estimativas resumidas. Análises de subgrupo a priori serão realizadas quando ≥10 comparações de coorte estiverem disponíveis por idade, sexo, localização da coorte, duração do acompanhamento, ferramenta de avaliação dietética, risco de viés (pontuação NOS). Uma análise de subgrupo separada também será conduzida por cada domínio de risco de viés por NOS. As análises de meta-regressão avaliarão a significância das análises categóricas e contínuas de subgrupos. As análises de dose-resposta serão realizadas usando modelos de estimativa de tendência de mínimos quadrados generalizados de efeitos aleatórios (GLST) para avaliar relações lineares e modelagem de curva spline (o procedimento MKSPLINE) para avaliar relações não lineares. Se ≥10 comparações de coorte estiverem disponíveis, o viés de publicação será avaliado por inspeção visual de gráficos de funil e teste formal com os testes de Egger e Begg em um nível de significância de p≤ 0,10. Se houver suspeita de viés de publicação, os investigadores tentarão ajustar a assimetria do gráfico de funil imputando os dados ausentes do estudo usando o método de ajuste e preenchimento de Duval e Tweedie.

Classificando as evidências:

O método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) será usado para avaliar a certeza geral da evidência para cada um dos desfechos cardiovasculares. Este sistema classifica a evidência como "alta qualidade", "qualidade moderada", "baixa qualidade" ou "qualidade muito baixa". Estudos observacionais, incluindo estudos de coorte prospectivos, começam com uma "qualidade baixa" e, em seguida, podem ser rebaixados ou atualizados com base em critérios estabelecidos. Os critérios para rebaixamento incluirão limitações do estudo (o peso dos estudos mostra risco de viés por NOS), inconsistência (heterogeneidade substancial inexplicável entre estudos, I2>50%, P<0,10), caráter indireto (presença de fatores relacionados à população, exposições, e resultados que limitam a generalização), imprecisão (IC de 95% são amplos ou atravessam uma diferença minimamente importante de 5% [RR 0,95-1,05]) e viés de publicação (evidência significativa de viés de publicação ou efeitos de pequenos estudos). Os critérios para atualização incluirão um efeito de grande magnitude (RR>2 ou RR<0,5 na ausência de fatores de confusão plausíveis), um gradiente dose-resposta e atenuação por efeitos de confusão plausíveis.

Plano de tradução do conhecimento:

Os resultados serão divulgados por meio de apresentações interativas em reuniões científicas locais, nacionais e internacionais e publicação em revistas de alto fator de impacto. O público-alvo incluirá a saúde pública e as comunidades científicas com interesse em nutrição, atividade física, modificação do estilo de vida, obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. O feedback será incorporado e usado para melhorar a mensagem de saúde pública e as principais áreas para pesquisas futuras serão definidas.

Significado:

O estudo ajudará a estabelecer uma base de evidências mais forte para determinar até que ponto uma alta ingestão de frutas e vegetais pode estar associada à redução da incidência de DCV. Também pode trazer à tona categorias de frutas e/ou vegetais que podem fornecer benefícios adicionais na prevenção de DCV.

Referências:

Organização Mundial de Saúde. (2003). Iniciativa de Promoção de Frutas e Legumes - relatório da reunião. Genebra.

Reddy KS e Katan MB. (2004). Dieta, nutrição e prevenção da hipertensão e doenças cardiovasculares. Nutrição em Saúde Pública. 7(1A): 167-186

Katamay SW, Esslinger KA, Vigneault M, et al. (2007) Avaliações Nutricionais. 65(4): 155-166.

Hall JN, Moore S, Harper SB, et al. (2009). Variabilidade global no consumo de frutas e vegetais. Jornal Americano de Medicina Preventiva. 36:402-409

Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al. (2017). Ingestão de frutas e vegetais e risco de doença cardiovascular, câncer total e mortalidade por todas as causas - uma revisão sistemática e meta-análise dose-resposta de estudos prospectivos. Jornal Internacional de Epidemiologia. 1-28

Zhan J, Liu Y, Cai L, et al. (2017). Consumo de frutas e vegetais e risco de doença cardiovascular: uma meta-análise de estudos de coorte prospectivos. Revisões Críticas em Ciência dos Alimentos e Nutrição. 57(8):1650-1663

Gan Y, Tong X, Liqing L, et al. (2015). Consumo de frutas e vegetais e risco de doença cardíaca coronária: uma meta-análise de estudos de coorte prospectivos. Jornal Internacional de Cardiologia. 183: 129-137

Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. (2014). Consumo de frutas e vegetais e mortalidade por todas as causas, doenças cardiovasculares e câncer: revisão sistemática e meta-análise dose-resposta de estudos de coorte prospectivos. Jornal Médico Britânico. 349

Hu D, Hunag J, Wang Y, e outros. (2014). Consumo de frutas e vegetais e risco de acidente vascular cerebral: uma meta-análise de estudos de coorte prospectivos. AVC. 45: 1613-1619

He FG, Nowson CA, Lucas M et al. (2007). O aumento do consumo de frutas e vegetais está relacionado à redução do risco de doença cardíaca coronária: meta-análise de estudos de coorte. Jornal da hipertensão humana. 21:717-728

Ele FJ, Nowson CA e MacGregor GA. (2006). Consumo de frutas e vegetais e acidente vascular cerebral: uma meta-análise de estudos de coorte. Lancet: 367:320-326.

Dauchet L, Amouyel P, Hereberg S, et al. (2006). Consumo de frutas e vegetais e risco de doença cardíaca coronária: uma meta-análise de estudos de coorte. O jornal da nutrição. 136: 2588-2593.