Meta-analyse van fruit- en groentebronnen en cardiovasculaire uitkomsten

Achtergrond:

Een hoge inname van groenten en fruit is een veelvoorkomend kenmerk van gezonde voedingspatronen en een hoeksteen van voedingsinterventies voor de preventie van hart- en vaatziekten (HVZ). Er bestaat een internationale consensus dat minstens 5 porties fruit en groenten per dag gunstig zijn voor de algemene gezondheid van de bevolking (WHO, 2003). Deze richtlijn is echter grotendeels gebaseerd op observationele studies die beschermende verbanden aantonen tussen een hoge inname van groenten en fruit en hart- en vaatziekten bij gezondheidsbewuste personen (Reddy en Katan, 2004). Aanbevelingen om specifieke soorten groenten en fruit te consumeren, zoals citrusvruchten en groene bladgroenten, zijn voornamelijk gebaseerd op de associatie van geïsoleerde voedingsstoffen met CVD-risicovermindering in observationele studies of het effect van geïsoleerde voedingsstoffen op CVD-risicofactoren in kleine gerandomiseerde studies (Katamay et al., 2007). Gezien de prominente plaats in voedingsrichtlijnen, is het nodig om de mate van HVZ-risicovermindering te bepalen die kan worden toegeschreven aan de consumptie van fruit en groenten. Aangezien richtlijnen verschuiven van een focus op afzonderlijke voedingsstoffen naar een focus op hele voedingsmiddelen en voedingspatronen en het bereiken van adequate innames wereldwijd een uitdaging blijft (Hall et al., 2009), is het ook een voordeel om vast te stellen welke soorten groenten en fruit worden in verband gebracht met de grootste bescherming in HVZ-incidentie en mortaliteit per portie. Hoewel verschillende systematische reviews en meta-analyses van prospectieve cohortstudies beschermende verbanden hebben aangetoond tussen de inname van totaal fruit en groenten en het risico op hart- en vaatziekten (Aune et al., 2017; Zhan et al., 2017; Gan et al., 2015; Wang et al., 2014; Hu et al., 2007; He et al., 2007; Dauchet et al., 2006), weinigen hebben zich gericht op specifieke groenten en fruit of hebben een reeks cardiovasculaire uitkomsten onderzocht die verschillende etiologieën kunnen hebben. Er zijn onlangs verschillende grote prospectieve cohortstudies gepubliceerd die de zekerheid van het bewijs kunnen versterken door het aantal waarnemingen voor de relatie tussen verschillende blootstellingen aan groenten en fruit en verschillende cardiovasculaire uitkomsten te vergroten. We stellen voor om de opwindende systematische reviews en meta-analyses voort te bouwen en uit te breiden door een uitgebreide synthese uit te voeren van prospectieve cohortstudies waarin de zekerheid van het bewijs voor de verschillende soorten groenten en fruit in relatie tot een reeks cardiovasculaire uitkomsten wordt vergeleken.

Objectief:

Een systematische review en meta-analyse uitvoeren van de beschikbare prospectieve cohortstudies met behulp van de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)-benadering om de associatie tussen verschillende soorten groenten en fruit en verschillende cardiovasculaire uitkomsten, waaronder CVD, CHD, en beroerte incidentie en mortaliteit.

Ontwerp:

De uitvoering van de voorgestelde systematische review en meta-analyse volgt het Cochrane-handboek voor systematische reviews van interventies en het GRADE-handboek voor het beoordelen van de zekerheid van het bewijs en de sterkte van aanbevelingen met behulp van de GRADE-benadering. De rapportage volgt de Meta-Analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) en de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Data bronnen:

MEDLINE, Embase en het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) zullen worden doorzocht met behulp van relevante zoektermen. Zoeken in databases wordt aangevuld met handmatig zoeken in bibliografieën.

Studie Selectie:

Prospectieve cohortstudies die de relatie onderzoeken tussen de inname van fruit en/of groente en het optreden van hart- en vaatziekten voor een minimale follow-up van 1 jaar zullen worden opgenomen.

Data-extractie:

Twee onafhankelijke beoordelaars zullen relevante informatie extraheren, waaronder onderzoeksopzet, steekproefomvang, kenmerken van het onderwerp, blootstellingsvorm (d.w.z. totaal aantal groenten en fruit, citrusvruchten, groene bladgroenten, enz.), duur/persoonjaren follow-up, aanpassingen van modellen en risicoverhoudingen voor klinische resultaten die zijn afgeleid van gegevens over klinische gebeurtenissen over blootstellingskwantielen. Eventuele meningsverschillen zullen bij consensus worden opgelost met arbitrage door de hoofdonderzoeker.

Risico op vooringenomenheid:

Het risico op bias (ROB) wordt beoordeeld door twee onafhankelijke beoordelaars met behulp van de Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Er kunnen maximaal 9 punten worden toegekend op basis van cohortselectie (max. 4 punten), de vergelijkbaarheid van cohortontwerp en -analyse (max. 4 punten) en adequaatheid van de uitkomstmaten (max. 3 punten). Studies die ≥6 punten krijgen, worden als hogere kwaliteit beschouwd. Nogmaals, eventuele meningsverschillen zullen worden verzoend door consensus met arbitrage door de hoofdonderzoeker.

Uitkomsten:

We zullen 6 uitkomsten beoordelen: CVD incidentie en mortaliteit, CHD incidentie en mortaliteit, en beroerte incidentie en mortaliteit.

Gegevenssynthese:

We zullen de natuurlijke log-getransformeerde relatieve risico's voor de 6 cardiovasculaire uitkomsten poolen met behulp van de inverse variantiemethode met random effects-modellen met gegevens uitgedrukt als risicoratio's (RR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's). Analyses zullen worden uitgevoerd door middel van extreme kwantielenanalyses, waarbij het hoogste met het laagste (referentie)niveau van blootstelling wordt vergeleken. De gegevens worden ook geschaald om analyses per portie/dag mogelijk te maken. Heterogeniteit tussen studies wordt beoordeeld door de Cochran Q-test en gekwantificeerd door de I2-statistiek met significantie bij P<0,1. Een I2≥50% en P<0,1 worden beschouwd als bewijs van substantiële heterogeniteit. Gevoeligheidsanalyses en a priori subgroepanalyses zullen worden uitgevoerd om bronnen van heterogeniteit te onderzoeken. Gevoeligheidsanalyses omvatten de systematische verwijdering van opgenomen cohorten met de herberekening van samenvattende schattingen. Er zullen a priori subgroepanalyses worden uitgevoerd wanneer er ≥10 cohortvergelijkingen beschikbaar zijn op basis van leeftijd, geslacht, locatie van het cohort, follow-upduur, instrument voor beoordeling van het dieet, risico op bias (NOS-score). Ook wordt per domein een aparte subgroepanalyse uitgevoerd op risico op bias door de NOS. Meta-regressieanalyses zullen de betekenis beoordelen van categorische en continue subgroepanalyses. Er zullen dosis-responsanalyses worden uitgevoerd met behulp van random-effects generalized least squares trend estimation models (GLST) om lineaire relaties te beoordelen en spline-curvemodellering (de MKSPLINE-procedure) om niet-lineaire relaties te beoordelen. Als er ≥10 cohortvergelijkingen beschikbaar zijn, wordt publicatiebias beoordeeld door visuele inspectie van trechterplots en formeel testen met de Egger- en Begg-testen op een significantieniveau van p≤ 0,10. Als publicatiebias wordt vermoed, zullen de onderzoekers proberen de asymmetrie van de trechterplot aan te passen door de ontbrekende onderzoeksgegevens toe te rekenen met behulp van de Duval en Tweedie trim and fill-methode.

Het beoordelen van het bewijs:

De Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methode zal worden gebruikt om de algehele zekerheid van het bewijs voor elk van de cardiovasculaire uitkomsten te beoordelen. Dit systeem beoordeelt het bewijs als "hoge kwaliteit", "matige kwaliteit", "lage kwaliteit" of "zeer lage kwaliteit". Observationele studies, inclusief prospectieve cohortstudies, beginnen met een "lage kwaliteit" en kunnen vervolgens worden verlaagd of verbeterd op basis van vastgestelde criteria. Criteria om te downgraden zijn onder meer studiebeperkingen (gewicht van studies toont risico op bias door NOS), inconsistentie (substantiële onverklaarbare heterogeniteit tussen studies, I2>50%, P<0,10), indirectheid (aanwezigheid van factoren met betrekking tot de populatie, blootstellingen, en uitkomsten die de generaliseerbaarheid beperken), onnauwkeurigheid (95%-BI is breed of overschrijdt een minimaal belangrijk verschil van 5% [RR 0,95-1,05]) en publicatiebias (significant bewijs van publicatiebias of kleine-studie-effecten). Criteria om te upgraden zijn onder meer een effect van grote omvang (RR> 2 of RR <0,5 bij afwezigheid van plausibele confounders), een dosis-responsgradiënt en verzwakking door plausibele confounding-effecten.

Kennis vertaalplan:

De resultaten zullen worden verspreid via interactieve presentaties op lokale, nationale en internationale wetenschappelijke bijeenkomsten en publicatie in tijdschriften met een hoge impactfactor. Doelgroepen zijn onder meer de volksgezondheid en wetenschappelijke gemeenschappen met interesse in voeding, lichaamsbeweging, aanpassing van levensstijl, obesitas, diabetes en hart- en vaatziekten. Feedback zal worden opgenomen en gebruikt om de volksgezondheidsboodschap te verbeteren en er zullen sleutelgebieden voor toekomstig onderzoek worden gedefinieerd.

Betekenis:

De studie zal helpen bij het vaststellen van een sterkere wetenschappelijke onderbouwing om te bepalen in welke mate een hoge inname van fruit en groenten in verband kan worden gebracht met een vermindering van incidentele HVZ. Het kan ook categorieën fruit en/of groenten aan het licht brengen die extra voordeel kunnen opleveren bij de preventie van hart- en vaatziekten.

Referenties:

Wereldgezondheidsorganisatie. (2003). Fruit and Vegetable Promotion Initiative - verslag van de bijeenkomst. Genève.

Reddy KS en Katan MB. (2004). Dieet, voeding en de preventie van hypertensie en hart- en vaatziekten. Voeding voor de volksgezondheid. 7(1A): 167-186

Katamay SW, Esslinger KA, Vigneault M, et al. (2007) Voedingsrecensies. 65(4): 155-166.

Zaal JN, Moore S, Harper SB, et al. (2009). Wereldwijde variabiliteit in de consumptie van groenten en fruit. Amerikaans tijdschrift voor preventieve geneeskunde. 36:402-409

Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al. (2017). Inname van groenten en fruit en het risico op hart- en vaatziekten, totale kanker en sterfte door alle oorzaken - een systematische review en dosis-respons-meta-analyse van prospectieve studies. Internationaal tijdschrift voor epidemiologie. 1-28

Zhan J, Liu Y, Cai L, et al. (2017). Fruit- en groenteconsumptie en risico op hart- en vaatziekten: een meta-analyse van prospectieve cohortstudies. Kritische beoordelingen in voedingswetenschap en voeding. 57(8):1650-1663

Gan Y, Tong X, Liqing L, et al. (2015). Consumptie van groente en fruit en risico op coronaire hartziekten: een meta-analyse van prospectieve cohortstudies. Internationaal tijdschrift voor cardiologie. 183: 129-137

Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. (2014). Groente- en fruitconsumptie en sterfte door alle oorzaken, hart- en vaatziekten en kanker: systematische review en dosis-respons-meta-analyse van prospectieve cohortstudies. Brits medisch tijdschrift. 349

Hu D, Hunag J, Wang Y, et al. (2014). Consumptie van groenten en fruit en risico op een beroerte: een meta-analyse van prospectieve cohortstudies. Hartinfarct. 45: 1613-1619

He FG, Nowson CA, Lucas M et al. (2007). Verhoogde consumptie van groenten en fruit is gerelateerd aan verminderd risico op coronaire hartziekten: meta-analyse van cohortstudies. Journal of menselijke hypertensie. 21:717-728

Hij FJ, Nowson CA en MacGregor GA. (2006). Fruit- en groenteconsumptie en beroerte: een meta-analyse van cohortstudies. Lancet: 367:320-326.

Dauchet L, Amouyel P, Hereberg S, et al. (2006). Fruit- en groenteconsumptie en risico op coronaire hartziekten: een meta-analyse van cohortstudies. Het tijdschrift voor voeding. 136: 2588-2593.