Cvičení krku u pacientů s temporomandibulárními poruchami

Při léčbě muskuloskeletálních poruch je pohled na mozek neobvyklou strategií, ale s vysokým potenciálem účinnosti. Cvičení může potenciálně trénovat mozek, pokud pochopíme souvislosti mezi cvičením a produktivními změnami v mozku. Vzhledem k vysoké prevalenci, dopadu a zátěži muskuloskeletálních poruch (MSKD) se terapie musí zaměřit na původ problému, aby byly účinnější a snížily ekonomické náklady. Nejnovější důkazy zdůrazňují potřebu muskuloskeletální rehabilitační terapie, včetně cvičení, aby se podívala jak na lokální strukturální a funkční abnormality systému MSK, tak na změny v centrálním nervovém systému. Ukázalo se, že tyto centrální změny mají zásadní roli v patofyziologii a klinických projevech MSKD. Lidé s chronickými MSKD vykazují změny mozku, jako je snížený regionální objem šedé hmoty v oblastech mozku, jako je cingulární kůra, insula a horní frontální a temporální gyrus. Mají také poruchy v drahách souvisejících s modulací bolesti. Tyto změny mozku jsou viditelné u lidí s chronickými MSKD, jako jsou bolesti dolní části zad, osteoartritida, bolesti hlavy a chronické temporomandibulární poruchy (TMD).

Terapeutický tělocvik je základním kamenem rehabilitace MSKD. Ačkoli jeho účinky na bolest nejsou plně pochopeny, terapeutické cvičení se široce používá u různých bolestivých stavů MSK, včetně TMD. Maladaptivní změny v motorickém kortexu u MSKD se mohou zlepšit po specifickém cvičebním tréninku pomocí cvičení kontroly motoru a kvalifikované kognitivní praxe, prostřednictvím silového a odporového tréninku a prostřednictvím nového motorického tréninku a vizuální zpětné vazby. Všechny tyto důkazy však pocházejí z předběžných studií s malou velikostí vzorků, uspořádáním před a po a ve specifických klinických populacích. Rozšíření této znalostní báze na další klinické populace se silnějšími studiemi, jako jsou randomizované kontrolované studie (RCT), je důležité pro přesné pochopení účinků cvičební terapie na plasticitu mozku a určení, zda je tento přístup účinný pro zvládnutí MSKD.

Náš tým má zájem o zvládání TMD prostřednictvím cvičební terapie. Z našich předchozích studií o postižení krčních svalů u lidí s TMD a naší nedávné aktualizace systematického přehledu o terapeutickém cvičení pro zvládání TMD jsme dospěli k závěru, že cvičení pro kontrolu motoriky je slibnou možností léčby lidí s TMD. Důkazy jsou však stále omezené a je zapotřebí více vysoce kvalitních výzkumů účinnosti nového motorického tréninku u TMD.

CÍLE

1. Určete dopad tréninku ovládání motoru pomocí vizuální zpětné vazby (MCTF) na výsledky související s bolestí, jako je intenzita bolesti, prahové hodnoty tlaku bolesti a postižení čelisti. Porovnáme výsledky u lidí s TMD, kteří dostávají léčbu MCTF nebo placebo po 8 týdnech léčby a 4 měsících po ukončení léčby.
2. Posuďte dopad MCTF a prozkoumejte jeho mechanismy působení na strukturu mozku pomocí DTI.
3. Posuďte dopad MCTF na mozkové sítě pomocí rsfMRI.
4. Stanovte účinnost MCTF u lidí s TMD k obnovení normální svalové struktury, výkonnosti a únavy krčních svalů ve srovnání se skupinou s placebem.

NAVRHOVANÁ ZKOUŠKA: MATERIÁLY A METODY Design: Tato studie bude randomizovanou kontrolovanou studií (RCT). Randomizační sekvence bude vygenerována počítačem výzkumným asistentem (RA), který není zapojen do studie. Aby bylo zajištěno utajení, RA rozešle výsledky sekvence terapeutovi v po sobě jdoucích číslovaných, neprůhledných a zapečetěných obálkách. Účastníci nebudou znát hypotézu studie. Hodnotitelé (kteří budou měřit testy hodnocené klinikem a analyzovat výsledky zobrazování) a statistik budou zaslepeni vůči hypotéze a rozdělení do skupin podle zavedených pokynů. Účastníci randomizovaní do léčebné skupiny dostanou MCTF, jak je popsáno v části Intervence. Účastníci randomizovaní do skupiny s placebem dostanou placebo transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS), jak je popsáno v části Intervence.

Účastníci: Bude přijat vhodný vzorek lidí, kteří navštěvují kliniku TMD/Orofacial Pain (School of Dentistry, Faculty of Medicine & Dentistry, University of Alberta (UofA)).

Velikost vzorku: Toto bude pilotní studie. Na základě údajů z předchozí studie s použitím intenzity bolesti jako hlavního výsledku a opakovaných měření ANOVA mezi interakcí (velikost účinku d=0,27) při použití α=0,05 a β=0,95 je vyžadována velikost vzorku přibližně 18 subjektů na každou skupinu. Vzhledem k možnosti 10% výpadků přijmeme 20 subjektů na skupinu. Výpočet velikosti vzorku pro proměnné MRI byl založen na hodnotách měření FA bílé hmoty (WM) získaných z WM sousedící s oblastí S1/M1 získaných ze studie Moayedi et al na subjektech s TMD. Na základě středního rozdílu mezi skupinami (velikost účinku d=0,7) při použití α=0,05 a β=0,20 při použití analýzy ANOVA pro 2 skupiny je vyžadován vzorek velikosti přibližně 10 subjektů na každou skupinu

POSTUPY Obecné úvahy: Zkušený hodnotitel určí způsobilost účastníků a vyhodnotí je pomocí standardizovaných formulářů z nového DC/TMD. Ke sběru všech výsledků bude použita REDcap, webová platforma chráněná heslem (podporovaná UofA).

Dvacet subjektů (10 subjektů ze skupiny cvičení a 10 subjektů ze skupiny s placebem) bude náhodně přiděleno k provedení vyšetření mozku magnetickou rezonancí na začátku, 2 a 6 měsíců po randomizaci pro obě skupiny (léčebná a kontrolní skupina), pokud rozpočtová povolení.

Primární výstupní proměnné: Hlavními výstupními měřítky této studie jsou intenzita bolesti (měřená pomocí VAS) a frakční anizotropie (FA) a funkční mozkové sítě (vyhodnocené zobrazením).

Všechny MRI budou prováděny v MR Imaging Center Petera S. Allena na UofA certifikovaným MRI technologem.

Sekundární výstupy: budou diskutovány v části výstupy. Za sekundární výsledky budou považovány následující: index postižení krku, funkce čelisti, tlakový práh bolesti (PPT), výkon cervikálních flexorů, vytrvalostní test extenzorů krku (NEET), test vytrvalosti flexorů krku (NFET), struktura svalů krku a Globální ratingová stupnice (GRS)

INTERVENCE První důkazy z našeho výzkumu ukázaly, že účastníci s TMD vykazují abnormality cervikálních flexorů a extenzorů. Cvičení zaměřená na tato poškození snižují bolest a úroveň dysfunkce u lidí s postižením děložního čípku. Cvičení kontroly cervikální motoriky jsou tedy jednou z nejslibnějších možností léčby lidí s TMD. Léčba bude sestávat z 8týdenního progresivního programu cvičení flexorů a extenzorů krku, prováděných po dobu 30-45 minut dvakrát týdně.

Trénink flexorů krku: Cvičením v první fázi bude inkrementální kraniocervikální flexe v uvolněné poloze vleže na zádech. Toto cvičení se zaměřuje spíše na hluboké flexory horní cervikální oblasti, longus capitis a colli, než na povrchové flexory, sternocleidomastoideus a anterior scalene. Účastníci budou instruováni, aby provedli a drželi postupně vnitřní rozsahy kraniocervikální flexe pomocí tlakové biofeedbacku připojené k obrazovce. To maximalizuje zpětnou vazbu pro účastníky, jak je popsáno v Armijo-Olivo et al. Jakmile je dosaženo správného pohybu kraniocervikální flexe, účastníci začnou držet postupně se zvyšující rozsahy kraniocervikální flexe. Využijí zpětnou vazbu z tlakové jednotky umístěné za krkem pro 5 tlakových cílů (od 20 mmHg do 30 mmHg). Účastníci budou požádáni, aby drželi každou úroveň po dobu 10 sekund a provedli 10 opakování bez kompenzačních pohybů, s krátkými přestávkami mezi každou kontrakcí (~ 3-5 s). V posledních 2 týdnech cvičebního programu budou účastníci provádět cvičení s vyšší zátěží se zátěží hlavy. Počty opakování a sérií budou navýšeny, jak to dovolí odpověď účastníka na cvičení. Vytrvalostní prvek bude začleněn zvýšením doby držení pozice v závislosti na pokroku účastníka.

Trénink extenzorů krku: Zpočátku budou účastníci provádět kraniocervikální extenzi a horní krční rotaci v poloze na břiše na loktech při zachování krční páteře v neutrální poloze. Postoupí do kleče o 4 bodech. Tato cvičení jsou navržena tak, aby se zaměřovala na subokcipitální svaly. Pozornost bude nejprve věnována držení páteře a lopatky v poloze na břiše na loktech nebo v kleku na 4 body. Ve druhé fázi cvičebního programu budou účastníci provádět cvičení s vyšší zátěží s hmotností hlavy jako zátěží se zaměřením na trénink hlubokých cervikálních extenzorů (skupina semispinalis cervicis/multifidus). V této fázi provedou zpočátku až 15 opakování extenze krku při zachování hlavy v neutrální poloze během 4bodového klečení. Počty opakování a sérií budou navýšeny, jak to dovolí odpověď účastníka na cvičení. Vytrvalostní prvek bude začleněn zvýšením doby držení pozice v závislosti na pokroku účastníka.

Účastníci budou požádáni, aby se během studie zdrželi jakékoli další léčby a budou požádáni, aby zapsali svůj soulad s cvičebním programem do denního deníku pomocí REDCap.

Placebo: Skupina s placebem dostane placebo TENS (vypnutý TENS přístroj bez znatelné stimulace). Na krční svaly budou umístěny čtyři elektrody, 50 x 35 mm. Účastník bude informován, že tato terapie se nazývá „podprahový proud“ a během léčby nemusí cítit pod elektrodami žádný pocit. Léčba placebem bude probíhat 30 minut dvakrát týdně po dobu 8 týdnů, stejně jako u intervenční skupiny.

STATISTICKÁ ANALÝZA Analýza se bude řídit principem záměru léčit. Budeme testovat významné rozdíly ve VAS, PPT, TMD a postižení krku na začátku, po 8 týdnech léčby a 4 měsíce po ukončení léčby (6 měsíců) mezi účastníky užívajícími MCTF a skupinou s placebem. Pro každý výsledek bude použita dvoucestná smíšená ANOVA s opakovanými měřeními (cíl 1); Budeme testovat významné změny v FA na začátku, po 8 týdnech léčby a 4 měsíce po ukončení léčby (6 měsíců) mezi účastníky, kteří dostávali MCTF a skupinou s placebem, pomocí dvoucestné smíšené ANOVA s opakovanými měřeními. K určení vztahu mezi FA a bolestí-nemoci a psychologickými výsledky bude provedena vícenásobná regresní analýza (cíl 2); Pomocí dvoucestné smíšené ANOVA s opakovanými měřeními pro každý výsledek určíme, zda existují významné změny v sítích rsfMRI po 8 týdnech léčby a 4 měsíce po ukončení léčby (6 měsíců) mezi jednotlivci, kteří dostávali MCTF a skupinou s placebem. K určení vztahu mezi rsfMRI a bolestí-nemoci a psychologickými výsledky bude provedena vícenásobná regresní analýza (cíl 3); Zjistíme, zda existují významné změny v CCFT, NEET a NEFT a struktuře cervikálního svalstva na začátku, po 8 týdnech léčby a 4 měsíce po ukončení léčby (6 měsíců) mezi jednotlivci, kteří dostávali MCTF a skupinou s placebem, pomocí dvoucestná smíšená ANOVA s opakovanými měřeními pro každý výsledek (cíl 4).

Psychologické funkční proměnné (strach, deprese, úzkost) budou kovariáty. Hladina alfa bude nastavena na α = 0,05. Bonferroniho upravená p-hodnota bude použita pro korekci potenciálních vícenásobných srovnání a Bonferroniho post hoc test bude použit ke stanovení významného rozdílu mezi párovými srovnáními. Velikosti účinků a minimální důležitý rozdíl ve výsledcích (s použitím GRS jako kotevního měřítka) budou použity ke stanovení klinické významnosti výsledků.