Ejercicios de cuello en pacientes con trastornos temporomandibulares

Para tratar los trastornos musculoesqueléticos, mirar el cerebro es una estrategia inusual pero con un alto potencial de efectividad. El ejercicio puede potencialmente entrenar el cerebro si entendemos los vínculos entre el ejercicio y los cambios productivos en el cerebro. Dada la alta prevalencia, impacto y carga de los trastornos musculoesqueléticos (MSKD), las terapias deben centrarse en el origen del problema para ser más efectivas y reducir los costos económicos. La evidencia más reciente destaca la necesidad de una terapia de rehabilitación musculoesquelética, incluido el ejercicio, para observar las anomalías estructurales y funcionales locales del sistema MSK y las alteraciones dentro del sistema nervioso central. Se ha demostrado que estas alteraciones centrales tienen un papel crucial en la fisiopatología y las manifestaciones clínicas de las MSKD. Las personas con MSKD crónicos muestran alteraciones cerebrales, como una disminución del volumen de materia gris regional en áreas del cerebro como la corteza cingulada, la ínsula y la circunvolución frontal y temporal superior. También tienen deficiencias en las vías relacionadas con la modulación del dolor. Estas alteraciones cerebrales son visibles en personas con MSKD crónicos, como dolor lumbar, osteoartritis, dolores de cabeza y trastornos temporomandibulares (TMD) crónicos.

El ejercicio terapéutico es una piedra angular para la rehabilitación de MSKD. Aunque sus efectos sobre el dolor no se comprenden completamente, el ejercicio terapéutico se aplica ampliamente en una variedad de condiciones dolorosas de MSK, incluidos los TMD. Los cambios de mala adaptación en la corteza motora en los MSKD pueden mejorar después de un entrenamiento de ejercicio específico a través de ejercicios de control motor y práctica cognitiva especializada, a través del entrenamiento de fuerza y ​​resistencia, y a través de un nuevo entrenamiento motor y retroalimentación visual. Sin embargo, toda esta evidencia proviene de estudios preliminares con tamaños de muestra pequeños, diseños de antes y después y en poblaciones clínicas específicas. Ampliar esta base de conocimientos a otras poblaciones clínicas, con diseños de estudio más sólidos, como ensayos controlados aleatorios (ECA), es importante para comprender con precisión los efectos de la terapia de ejercicios en la plasticidad cerebral y determinar si este enfoque es efectivo para controlar los MSKD.

Nuestro equipo está interesado en controlar los TMD a través de la terapia de ejercicios. A partir de nuestros estudios previos sobre el deterioro de los músculos del cuello en personas con TTM y nuestra reciente actualización de una revisión sistemática sobre el ejercicio terapéutico para controlar los TTM, concluimos que el ejercicio de control motor es una opción prometedora para tratar a las personas con TTM. Sin embargo, la evidencia aún es limitada y se necesitan más investigaciones de alta calidad sobre la efectividad del nuevo entrenamiento motor en los TTM.

OBJETIVOS

1. Determinar el impacto del entrenamiento del control motor utilizando retroalimentación visual (MCTF) en los resultados relacionados con la discapacidad del dolor, como la intensidad del dolor, los umbrales de presión del dolor y la discapacidad mandibular. Compararemos los resultados para las personas con TMD que reciben MCTF o un tratamiento con placebo después de 8 semanas de tratamiento y 4 meses después de que finaliza el tratamiento.
2. Evalúe el impacto de MCTF y explore sus mecanismos de acción en la estructura cerebral utilizando DTI.
3. Evalúe el impacto de MCTF en las redes cerebrales utilizando rsfMRI.
4. Determinar la efectividad de MCTF en personas con TMD para restaurar la estructura muscular normal, el rendimiento y la fatigabilidad de los músculos cervicales en comparación con un grupo de placebo.

EL ENSAYO PROPUESTO: MATERIALES Y MÉTODOS Diseño: Este estudio será un ensayo controlado aleatorizado (ECA). Una secuencia de aleatorización será generada por computadora por un asistente de investigación (RA) que no participe en el estudio. Para asegurar el ocultamiento, el RA distribuirá los resultados de la secuencia al terapeuta en sobres cerrados, opacos y numerados consecutivamente. Los participantes desconocerán la hipótesis del estudio. Los evaluadores (que medirán las pruebas evaluadas por el médico y analizarán los resultados de las imágenes) y el estadístico estarán cegados a la hipótesis y la asignación de grupos, siguiendo las pautas establecidas. Los participantes asignados al azar al grupo de tratamiento recibirán MCTF como se describe en la sección Intervención. Los participantes asignados al azar al grupo de placebo recibirán estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) de placebo como se describe en la sección Intervención.

Participantes: Se reclutará una muestra de conveniencia de personas que asisten a la clínica de TMD/Dolor orofacial (Escuela de Odontología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Alberta (UofA)).

Tamaño de la muestra: Este será un estudio piloto. Basado en datos de estudios previos, utilizando la intensidad del dolor como resultado principal y el ANOVA de medidas repetidas dentro de la interacción entre (tamaño del efecto d = 0,27) utilizando α=0,05 y β=0,95, se requiere un tamaño de muestra de aproximadamente 18 sujetos por cada grupo. Debido a la posibilidad de un 10% de abandonos, reclutaremos 20 sujetos por grupo. El cálculo del tamaño de la muestra para las variables de MRI se basó en los valores de las mediciones de FA de la sustancia blanca (WM) obtenidas de la WM adyacente al área S1/M1 obtenidas del estudio de Moayedi et al en sujetos con TMD. Basado en una diferencia moderada entre los grupos (tamaño del efecto d=0,7) usando α=0.05 y β=0.20, usando un análisis ANOVA para 2 grupos, se requiere un tamaño de muestra de aproximadamente 10 sujetos por cada grupo

PROCEDIMIENTOS Consideraciones generales: Un evaluador experimentado determinará la elegibilidad de los participantes y los evaluará con los formularios estandarizados del nuevo DC/TMD. Se utilizará REDcap, una plataforma web protegida por contraseña (respaldada por la UofA) para recopilar todos los resultados.

Veinte sujetos (10 sujetos del grupo de ejercicio y 10 sujetos del grupo de placebo) se asignarán al azar para someterse a evaluaciones de imágenes por resonancia magnética de sus cerebros al inicio, 2 y 6 meses después de la aleatorización para ambos grupos (grupos de tratamiento y control) si permisos de presupuesto.

Variables de resultado primarias: las principales medidas de resultado de este estudio son la intensidad del dolor (medida por la VAS) y la anisotropía fraccional (FA) y las redes cerebrales funcionales (evaluadas por imágenes).

Todas las resonancias magnéticas se realizarán en el Peter S. Allen MR Imaging Center en la UofA por un tecnólogo certificado en resonancias magnéticas.

Resultados secundarios: se discutirán en la sección de resultados. Los siguientes se considerarán resultados secundarios: el índice de discapacidad del cuello, la función de la mandíbula, el umbral de dolor por presión (PPT), el rendimiento de los músculos flexores cervicales, la prueba de resistencia de los extensores del cuello (NEET), la prueba de resistencia de los flexores del cuello (NFET), la estructura de los músculos del cuello y Escala de Calificación Global (GRS)

INTERVENCIÓN La evidencia preliminar de nuestra investigación ha demostrado que los participantes con TTM presentan anomalías en los músculos flexores y extensores cervicales. Los ejercicios dirigidos a estas deficiencias reducen el dolor y el nivel de disfunción en personas con afectación cervical. Por lo tanto, los ejercicios de control motor cervical son una de las opciones más prometedoras para tratar a las personas con TTM. El tratamiento consistirá en un programa progresivo de 8 semanas de ejercicios de flexores y extensores del cuello, realizados durante 30-45 min dos veces por semana.

Entrenamiento de los flexores del cuello: el ejercicio durante la primera etapa será un movimiento de flexión craneocervical incremental en una posición relajada y acostada en posición supina. Este ejercicio se dirige a los flexores profundos de la región cervical superior, el largo de la cabeza y el colli, en lugar de los flexores superficiales, los músculos esternocleidomastoideo y escaleno anterior. Se indicará a los participantes que realicen y mantengan posiciones progresivamente internas de rango de flexión craneocervical, utilizando una biorretroalimentación de presión conectada a una pantalla. Esto maximizará la retroalimentación a los participantes como se describe en Armijo-Olivo et al. Una vez que se logra el movimiento de flexión craneocervical correcto, los participantes comenzarán a mantener rangos de flexión craneocervical progresivamente crecientes. Usarán la retroalimentación de la unidad de presión colocada detrás de su cuello para 5 objetivos de presión (de 20 mmHg a 30 mmHg). Se pedirá a los participantes que mantengan cada nivel durante 10 s y realicen 10 repeticiones sin movimientos compensatorios, con breves períodos de descanso entre cada contracción (~3-5 s). En las últimas 2 semanas del programa de ejercicios, los participantes realizarán ejercicios de mayor carga con el peso de la cabeza como carga. El número de repeticiones y series se incrementará según lo permita la respuesta del participante al ejercicio. Se incorporará un elemento de resistencia aumentando el tiempo de permanencia en el puesto, en función del progreso del participante.

Entrenamiento de extensores del cuello: Inicialmente, los participantes realizarán extensión craneocervical y rotación cervical superior en posición prona sobre los codos mientras mantienen la columna cervical en una posición neutral. Progresarán a una posición de rodillas de 4 puntos. Estos ejercicios están diseñados para apuntar a los músculos suboccipitales. Primero se prestará atención a las posturas de la columna y la escápula en pronación sobre los codos o posición de rodillas de 4 puntos. En la segunda fase del programa de ejercicios, los participantes realizarán ejercicios de mayor carga con el peso de la cabeza como carga, centrándose en entrenar los extensores cervicales profundos (el grupo semispinalis cervicis/multifidus). En esta etapa, inicialmente realizarán hasta 15 repeticiones de extensión de cuello mientras mantienen la cabeza en una posición neutral durante el arrodillamiento de 4 puntos. El número de repeticiones y series se incrementará según lo permita la respuesta del participante al ejercicio. Se incorporará un elemento de resistencia aumentando el tiempo de permanencia en el puesto, en función del progreso del participante.

Se les pedirá a los participantes que se abstengan de buscar cualquier tratamiento adicional durante el estudio y se les pedirá que registren su cumplimiento con el programa de ejercicios en un diario usando REDCap.

Placebo: el grupo de placebo recibirá TENS de placebo (aparato TENS apagado sin estimulación perceptible). Se colocarán cuatro electrodos, de 50 x 35 mm, en los músculos del cuello. Se informará al participante que esta terapia se denomina "corriente subumbral" y es posible que no sienta ninguna sensación debajo de los electrodos durante el tratamiento. El tratamiento con placebo será de 30 min dos veces por semana durante 8 semanas, al igual que para el grupo de intervención.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis seguirá el principio de intención de tratar. Probaremos las diferencias significativas en VAS, PPT, TMD y discapacidades del cuello al inicio, después de 8 semanas de tratamiento y 4 meses después de que finalice el tratamiento (6 meses) entre los participantes que reciben MCTF y un grupo de placebo. Se utilizará un ANOVA mixto bidireccional con medidas repetidas para cada resultado (Objetivo 1); Probaremos cambios significativos en FA al inicio del estudio, después de 8 semanas de tratamiento y 4 meses después de que finalice el tratamiento (6 meses) entre los participantes que reciben MCTF y un grupo de placebo, utilizando un ANOVA mixto de dos vías con medidas repetidas. Para determinar la relación entre la AF y el dolor-discapacidad y los resultados psicológicos, se realizará un análisis de regresión múltiple (Objetivo 2); Determinaremos si hay cambios significativos en las redes de rsfMRI después de 8 semanas de tratamiento y 4 meses después de que finalice el tratamiento (6 meses) entre los individuos que reciben MCTF y un grupo de placebo, utilizando un ANOVA mixto bidireccional con medidas repetidas para cada resultado. Para determinar la relación entre rsfMRI y el dolor-discapacidad y los resultados psicológicos, se realizará un análisis de regresión múltiple (Objetivo 3); Determinaremos si hay cambios significativos en CCFT, NEET y NEFT, y la estructura del músculo cervical al inicio del estudio, después de 8 semanas de tratamiento y 4 meses después de que finalice el tratamiento (6 meses) entre los individuos que reciben MCTF y un grupo de placebo, usando un ANOVA mixto de dos vías con medidas repetidas para cada resultado (Objetivo 4).

Las variables de funcionamiento psicológico (angustia, depresión, ansiedad) serán covariables. El nivel alfa se establecerá en α = 0,05. Se aplicará un valor p ajustado de Bonferroni para corregir posibles comparaciones múltiples y se utilizará una prueba post hoc de Bonferroni para determinar la diferencia significativa entre las comparaciones por pares. Los tamaños del efecto y la diferencia mínima importante de los resultados (utilizando la GRS como medida ancla) se utilizarán para determinar la importancia clínica de los resultados.